种植牙相邻阻生智齿追踪观察1例
作者：尚将，大连医科大学研究生院；宋健，许胜，肖慧娟，柳忠豪，烟台市口腔医院
1.资料与方法
患者男，27岁，5个月前因外伤于我院颌面外科拔除765311456和66（拔牙前影像学检查见图1），之后曾行活动修复，现来诊要求种植修复。
图1 牙齿拔除前曲面断层片
1.1临床检查
7 1456和66缺失，牙周状况一般，术区黏膜未见红肿。
1.2影像学检查
缺牙区可用骨高度及宽度足够，8近中垂直阻生，88水平阻生（图2）。
图2 种植术前曲面断层片
1.3治疗经过
于66、66处分别植入OsstemSS 4.8mmX5mm种植体1枚，植入扭矩为30N•cm。。3植入OsstemGS4.3mmX11.5mm种植体1枚，植入扭矩为25N•cm。1植入OsstemGS4.0mmX11.5mm种植体1枚，植入扭矩为2N•cm。1植入OsstemGS3.5mmX11.5mm种植体1枚，植入扭矩为25N•cm。414植入OsstemSS4.1mmX11.5mm种植体1枚，植入扭矩为20N•cm。
影像学检查显示种植体植入方向及位置良好（图3），所有种植体在植入后7个月均完成上部结构修复。种植术后3年复诊，患者自述右上后牙区不适数月。临床检查64固定桥无松动，牙龈无红肿。CBCT显示（图4）6种植体远中邻近8牙冠。遂阿替卡因肾上腺素注射液局麻下6远中切开，翻瓣，分根拔除8。术中见6种植体远中暴露近根尖1/3，刮除拔牙创内肉芽组织，冲洗后植入Geistlichbio-osscollagen®100mg，远中填塞明胶海绵，缝合创口。8牙拔除后1年复诊，患者自述无不适，口内检查6周围黏膜未见异常。影像学检查（图5）显示：6种植体周围骨结合良好。
图3 种植术后即刻曲面断层片；图4 种植术后3年CBCT；图5 种植术后4年，8拔除术后1年曲面断层片
2.结果
2.1种植术后即刻影像学检查
通过等比例换算，6种植体中心轴线与8牙冠距离约4.4mm，8牙体长轴与6种植体中心轴线的角度为42.3。（表1，图6A）。
图6A：种植术后即刻
2.2种植术后4个月影像学检查（图6B）
图6B：种植术后4个月
通过等比例换算，6种植体中心轴线与8牙冠距离约3.2mm，8牙体长轴与6种植体中心轴线的角度为45.5°（表1）。
2.3种植术后3年影像学检查（图6C）
图6C 种植术后3年
A牙冠邻近6种植体远中面，A近中低位阻生。通过等比换算，6种植体中心线与A牙冠距离接近2.5mm，8牙体长轴与6种植体中心轴线的角度为50.3°（表1）
3.讨论
Guo等通过跟踪研究得出，中国北方人上颌第三磨牙的萌出，大约在1岁开始（男：12.05±1.08，女：12.52±1.46），约2岁的时候发育完成（男：2.90土2.30，女：22.79±2.15），上颌第三磨牙达到正常的咬合平面。本病例患者手术时27岁，按照Guo等研究所得出的结论，其上颌第三磨牙已经发育完成。但是，刘瑶等，对26例患者分为实验组和对照组，实验组拔除第二恒磨牙的患者，对照组未拔第二恒磨牙。通过2组治疗前和治疗后9个月后测量第三磨牙在水平方向、垂直方向移动距离和近中倾斜度的变化并进行比较。发现拔除第二恒磨牙加速了第三磨牙的萌出，减少了第三磨牙的阻生，并使第三磨牙尽快直立，并向近中迁移。
张志愿等，提出当上颌第三磨牙完全埋伏于骨内，且无症状者可不予拔除。下颌第三磨牙完全埋伏骨内，与邻牙牙周无相通，无压迫神经引起疼痛者，可暂时保留。本病例患者在就诊时88、88位置较低，且存在骨埋伏，患者没有任何自觉症状，考虑拔除创伤较大，并且患者强烈拒绝拔除，因此种植方案采用稍偏近中种植，与8保持一段距离，4颗第三磨牙均保留观察，暂不拔除。
多个研究通过观察下颌前磨牙拔除后第三磨牙萌出情况，发现第三磨牙萌出主要受萌出间隙和磨牙间交角的影响。由此我们认为本病例患者可能由于拔除后解除了8阻力，给8的萌出创造出了萌出间隙，所以8才继续得以生长。Koharn等通过对下颌阻生第三磨牙行截冠术后存留牙根的3年临床观察发现：在阻生第三磨牙截冠后的前2年内，是存留牙根近中迁移的活跃期。本病例拔除7后的5个月至3年，正好处于第三磨牙向近中迁移的活跃期。
在我们平时的诊疗过程中，经常会遇到第二磨牙龋损、牙周病或其它疾病需要拔除的现象。随着时代的发展，种植修复已成为越来越多患者的选择。通过本病例我们得到提示，当存在第三磨牙阻生情况的时候，如果需要在第三磨牙相邻位置行种植修复时，要充分考虑到第三磨牙近中迁移的情况。尽早拔除第三磨牙或密切观察第三磨牙与相邻种植体之间的位置关系，防止由于第三磨牙近中迁移对相邻种植体产生不利影响。当然，单个病例还不足以说明这一问题，还需要更多的临床病例来探究这一现象。
来源：实用口腔医学杂志2016年1月第32卷第1期
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