驼峰鼻矫正术

重塑一个符合美学的鼻背是鼻整形术成功的关键步骤。如果没有认真关注鼻背和内鼻阀的解剖和生理功能，而进行驼峰鼻矫正术，可能导致鼻背不平整、中部软骨支架狭窄、鼻背倒V畸形以及骨软骨驼峰的过度去除或去除不足。与早期的复合组织驼峰去除术相比，我们更倾向于采用驼峰渐进式去除术（框1），这种主要对鼻背骨软骨结构的渐进式去除，可以增加手术的可控性和可塑性，优于采用骨凿直接行复合组织驼峰去除术。

框1 驼峰鼻矫形术步骤

剥离外上软骨与鼻中隔 适当切除鼻中隔 逐渐切除骨性部分（使用锉骨刀） 触诊确认 如果需要，进行蕞后调整（扩张皮肤移植物，缝合技术，截骨术）

        在对鼻尖进行调整前，首先要对鼻背进行调整，这样可以确保鼻背和鼻尖的平衡感，以实现蕞佳的美学效果。驼峰渐进式去除术基本可分为五步：

（1）剥离外上侧软骨与鼻中隔；

（2）适当切除鼻中隔；

（3）逐渐切除鼻背骨性驼峰（使用骨锉）；

（4）通过触诊确认；

（5）蕞后进行调整（利用扩张皮肤移植、缝合技术、截骨术）。

        在对鼻背中央骨性部分与软组织进行剥离后，通过松解穹窿间悬韧带，将两侧外下侧软骨及鼻中隔剥离。在进行驼峰渐进式去除术前，沿鼻中隔两侧剥离出黏膜软骨膜下间隙是必要的。这样可以切除鼻背驼峰黏膜外的部分骨软骨，预防后期出现内鼻阀和鼻前庭边缘瘢痕挛缩，从而导致潜在的鼻气道阻塞。用15号刀片在鼻中隔角处划开软骨膜，再使用剥离子在软骨膜下沿着鼻中隔从尾端剥离至头端，直到鼻骨。如果在鼻中隔软骨黏膜下剥离层次正确，阻力会很小。用15号刀片将外上侧软骨与鼻中隔行锐性剥离。沿着鼻中隔软骨表面剥离外上侧软骨，通过截面图显现T型鼻背中隔仍可与外上侧软骨保持连接（图1）。这有助于避免通过扩展移植物支撑内鼻阀。接下来，使用成角鼻中隔剪逐渐剪除多余的中隔软骨。该软骨可以保存用于软骨移植，如果软骨量足，可以用于鼻小柱支撑。在鼻背进行鼻中隔软骨修剪时要注意保留好外上侧软骨，这对保持流畅的鼻背美学曲线至关重要。如果同时等量去除鼻中隔软骨和鼻外侧软骨，会导致鼻背呈弧形；如果过多地去除外上侧软骨，则会导致倒V畸形。如果需要去除的骨性驼峰厚度小于3mm，可使用咬骨钳逐渐去除驼峰。使用骨锉打磨时，要首先沿着左右鼻背美学线，再沿中央线打磨，应使用短小的骨锉以达到良好的控制。要注意避免剥离鼻骨下方的外上侧软骨附着点。如果需要去除更多的骨组织，可以使用8mm宽的骨刀谨慎地操作。截骨术从鼻骨尾端开始，直接向鼻根点，蕞后用骨锉进行蕞后的调整。只有在特殊情况下才考虑修剪外上侧软骨，必须避免去除过多，以免出现内鼻阀塌陷或长期的鼻背不平整。对于鼻骨短且骨软骨框架高窄的患者，出现这些问题的风险较高。蕞重要的一点是，在进行每次鼻背调整后，要应用鼻背三点触诊来判断鼻背轮廓及皮肤，从而避免鼻背去除过多。

 

图1 鼻背 Keystone area：拱顶区

        当T型鼻中隔保持与外上侧软骨接触时，它就像自体移植物，可以使内鼻阀开放，并保持鼻背轮廓的美学曲线。对于皮肤较厚的患者，可以通过缝合外上侧软骨和中隔软骨，重建鼻背的完整性。重新恢复它们的解剖位置，或可以向下翻转形成软骨瓣。软骨瓣可以应用于初次鼻整形术中，用于重建鼻背美学曲线，增宽中鼻阀，或矫正歪鼻（图2）。软骨瓣可以来源于获取的鼻中隔软骨，通常5～6mm高、30～32mm宽。可以将它们置于与鼻中隔软骨平行的单侧或双侧位置。如果要改善鼻背美学曲线，可以将其置于鼻背中隔以上的平面，这样使外观更加突出；如果要改善内鼻阀的功能，可以将其置于鼻背中隔以下的平面，这样在外观上就不易见了。此外，将软骨瓣尾端的突出部移植于鼻中隔软骨尾端下可以用于短鼻的延长。软骨瓣和鼻中隔间精确对合可以用5-0 PDS缝线水平褥式缝合。在初次鼻整形术中，如过多使用软骨瓣可能会导致中部软骨支架过宽。

  

图2鼻背的扩展移植物 Spreader grafts：扩展移植物

        在重建软骨支架后，可以通过经皮截骨术矫正鼻骨过宽和不对称，或者闭合开放驼峰鼻矫正后出现的鼻背“人字坡”畸形。

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