「病例分享」双牙槽突前突用微螺钉内收前牙一例

2018年01月18日 13:23    相关标签:牙齿矫正

亚洲病人前来就诊的主诉常是唇部外突,而这个问题的解决方法通常是拔除4个前磨牙或使用支抗。

传统的正畸方法,如Tweed-Merrifield的理论,使用高位J钩,侧貌改变令人不甚满意。而骨支抗,包括微螺钉和微钛板,可以通过牵引,有效改善双颌前突侧貌。另外,支抗也拓宽了牙齿移动的界限。

但是,正畸治疗还是有解剖上的限制:牙槽骨皮质骨板。所以,过多的牙齿移动会使牙齿与牙槽骨接触,造成牙槽骨和牙根吸收。之前的研究中,上前牙骨质的重建能力一直是一个争议。

为了获取上颌骨在正畸治疗中的变化,通常用侧位片。但是侧位片只是一个二维数据,可能有误差。应用CT可以减少测量误差,更加精确。

如下,就是一个双牙槽突前突用微螺钉内收前牙的案例,并且用CT展示了上颌骨在保持10年中的变化。

诊断和病因

基本情况:31岁,女性

口外检查:凸面型,上颌前突,下颌后缩,露龈笑

口内检查:II类尖牙关系,覆合4mm,覆盖5mm,轻度拥挤。(图1)

辅助检查:侧位片:骨性II类关系,上颌前突,下颌骨性后缩(SNA,85.1 ° ; SNB, 78.2 ° ; ANB, 6.9 °),高角(FMA,30.4 ° )。上颌切牙舌倾,下颌切牙唇倾(U1toFH,111.4 ° ;IMPA,103.7 ° )(图2;表)

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治疗目标

矫治唇过突,解除露龈笑,获得良好的咬合关系、侧貌和功能。

为了矫治上颌切牙舌倾,牵引唇部,需要使用蕞大支抗,如:微种植支抗。

治疗方案

1、前牙区部分截骨术+拔除4个前磨牙。可获得良好的面型,但有侵入性。患者拒绝手术。

2、拔除4个前磨牙+微种植支抗的正畸治疗。骨支抗可以增加前牙区的牙齿移动,提供良好的正畸力。要制定精准的治疗目标。

治疗过程

拔除四个前磨牙,粘接预制的固定矫治器(槽径:0.018 × 0.022)、排齐整平的3个月后,在上颌第壹磨牙和第二前磨牙区植入微螺钉,双牙弓都放置0.017 × 0.025-in的不锈钢弓丝以内收前牙。(图3)内收前牙结束后,调整咬合,活动矫治器为24个月。

在内收上前牙的过程中,上颌牙槽骨的改建跟不上牙齿的移动,导致上颌唇侧牙槽骨有骨刺。通过牙槽骨修整术,使鼻唇角得以增加。

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治疗结果

上颌切牙倾斜角度的良好控制,使侧貌和露龈笑得到改善,鼻唇角增加,牙周状况良好。(图4,图5)

获得了I类尖牙、磨牙关系。因为A点的后移,使ANB角减小,侧貌佳。全景示牙根平行度可,无明显根尖吸收。(图6;表)

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拆除矫治器后的CT示,上前牙牙槽骨可见骨开裂,(图7)另外,在矢状片层上,可见上前牙的牙根除了根尖1/3区都没有腭侧牙槽骨覆盖(图8)。此外,骨开裂在三维重建的影像片上也可见(图9)。

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完成矫治后9年10个月,再次进行CT 拍摄,对上颌切牙区牙槽骨进行再次评估,发现腭侧的上切牙牙根有骨覆盖。此外腭侧区域的牙根基本都有较厚的骨皮质覆盖。由此说明,在保持10年这个时间段,内收上前牙导致牙槽骨开裂部位有骨修复。(图10-12)

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讨论:

此前的研究指出,蕞佳的切牙倾斜度和位置是正畸目标制定的要点,对于要内收前牙的案例更是如此,这影响到功能和稳定性。此外,他们指出,牙列需在牙槽骨骨皮质的范围内。因此,在双牙槽突前突的患者中,内收前牙的时候需要先将牙齿压入,以增加牙槽骨厚度。

应用微种植钉可以完成更多的内收,但是过度的牙齿移动可能导致诸如牙根吸收,骨开裂,牙龈退缩等的问题。

牙槽骨不足导致牙根暴露,没有骨附着的现象称为骨开裂。很多学者都在研究,上前牙后移导致的骨开裂能否在活动矫治期得到愈合。但是,一些学者否认了此期腭侧牙槽骨有再生的能力。

也有研究指出,活动矫治期后可见根面的牙槽骨再生。但是,传统的二维影像难以发现直接的再生骨,也难以与之前的二维的影像进行对比。因此,本例中用CT 进行评估。

如本例所示,活动矫治期后,牙槽骨在上切牙腭侧颈部的根面有所吸收。但是因为有软组织覆盖,没有牙根暴露于口内。此外,在保持期也没有牙根吸收。

牙龈的生物表型是指牙龈颊舌侧的厚度。有研究表明,厚龈型相对可以抵抗炎症和创伤。本例中,可能是厚的角化腭侧牙龈对上切牙有保护作用。此外,覆盖健康的厚龈可能会利于牙周膜中成骨细胞的活动。众所周知,牙周膜细胞包括成骨细胞,其参与牙槽骨的新陈代谢。

因此,生物表型厚的、健康的,如上腭牙龈,不管牙齿移动量的多少,都有可能促进牙槽骨再生。

将来需要更多研究,通过显微镜来分析切牙位置变动后的各组织的长期变化。

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