(三)黄褐斑的分型及治疗难点
黄褐斑与皮肤屏障的临床相关研究与治疗思路）
黄褐斑的分型
为什么要提黄褐斑的分型呢？因为其实黄褐斑的分型跟黄褐斑的治疗是紧密相连的。既往，会用Wood灯来把黄褐斑分为表皮、真皮、混合型和未定型，现在，其实这样的分类已经基本上被淘汰了，因为它跟黄褐斑皮肤病理上的表现不是很吻合。
后来何黎教授就用玻片压诊法来压黄褐斑的皮损处，来看它到底是色素为主，还是血管因素为主，之后就提出了分为以上四种类型。
她认为，如果是以色素为主，就是炎症的后果。如果压下去，大部分皮损都会褪色或全部褪色，就证明是以血管因素为主，这个时候我们就会把它称为一个血管优势型。她提出了血管型或血管优势型是炎症正在发生的一个标志。
也是许爱娥院长他们做的研究，用皮肤CT和皮肤镜进行皮损研究的时候发现，其实所有的表皮层黑素都有增加，所以就不存在以前所谓的真皮型黄褐斑。同时也没有发现单纯血管改变而没有色素改变的情况，所以也就是没有血管型黄褐斑。
现在还有一个流派，就是把黄褐斑分为炎性黄褐斑和非炎性黄褐斑。
如果说皮损当中是以血管为主、很红，并且患者有皮肤紧绷，发干、发痒的状况，就被判定为炎性黄褐斑。而如果患者的红很少，基本上以黑为主，并且皮肤的整个状况还OK，就认为是一个非炎性的黄褐斑。
这两者之间有什么样的区别呢？翻看大量文献，主要是从以下这些方面进行辨别。对于炎性黄褐斑而言，它血管的扩张、红斑的指数都会很明显。并且表皮突变平的程度、基底层色素的沉着和基底膜的受损的情况，都会比非炎性的黄褐斑更加严重。而炎性细胞的浸润，对于炎性黄褐斑而言，也是更多。
反过来对疗效而言，如果是炎性黄褐斑，它的疗效是不那么令人满意的，并且患者生活质量也会更差。
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黄褐斑分型对治疗的意义为什么要把黄褐斑分为炎性和非炎性这两种类型呢？就是因为炎性黄褐斑对多种治疗手段都是抵抗的。当外用药物或者激光、光电治疗的时候，更容易出现皮损的复发、加重。
当采用这种分型的时候，对于临床的治疗意义是，当这个患者的皮损处于炎症期时，我们一定要警惕过激的治疗，应该用绿色疗法或联合抗炎和血管封闭的治疗效果会更好。
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黄褐斑治疗思路及经验分享
接下来结合一些临床案例，给大家分享一下我在治疗黄褐斑当中的一些思路和经验。
我们都知道黄褐斑治疗难点主要是四个：
第壹，治疗顽固；
第二，治疗之后出现色沉或反黑；
第三，出现色素脱失；
第四，比较高的复发率。
治疗抵抗
这个患者是我自己的病人，她依从性很好，来的时候我给她用了一些医学护肤品，并且做了强脉冲光，后来开始吃氨甲环酸，三个月之后，大家看这个图片，其实效果是不太好的。
炎症后色沉
这个是我之前和大家提到过的，经过外院反复光电治疗之后，出现了黄褐斑的加重。
色素脱失
这张图片是给大家看一个经典的大光斑、低能量的1064去做的案例。对黄褐斑而言，它一样会出现色素减退，大家看这个箭头上所指的就是色素脱失，色素减退的发生率可以达到13.6%。
复发加重
这个患者也是我自己的病人，她刚开始吃氨甲环酸加做光子治疗的时候效果非常的好，但是经过一个冬天之后回来，立马加重了。
我们传统的治疗，会着重于直接去除过度的色素沉着。比如外用一些维A酸或氢醌的药物，或用一些激光、强脉冲光或点阵激光。目的是去除过度的色沉。
但这种传统治疗会失败的原因就是由于激光或脱色的药物，虽然可以暂时的去除掉色素颗粒，但是如果能量过高的话或操作不当的话，会对皮肤的屏障造成一定的破坏，从而引起黄褐斑的复发或治疗无效。
并且如果我们过分的强调去除色素，而忽略对皮肤屏障的修复和炎症的控制的话，我们所采取的治疗是会收效甚微的。
去年发表的一篇文章说，黄褐斑其实并不是一个单一的表皮色素问题，而是表皮黑素细胞、角质细胞、真皮成纤维细胞、血管内皮细胞之间一系列复杂的相互作用。
黄褐斑的病理表现也发现黄褐斑不仅仅是一个色素的问题，所以我觉得我们要多管齐下治疗黄褐斑。
第壹，保湿和防晒。
第二，恢复皮肤的屏障功能，这个太重要了。我们刚刚花了那么多时间来复习和分析屏障受损对于黄褐斑的病因。所以我觉得第壹点和第二点是每个患者都必须要做到的。
第三，逆转真皮的弹力纤维变性。我自己之前做了很多的微针射频，当我们在做微针射频的时候，患者出现了面部年轻化的效果，同时可以发现黄褐斑是减轻的。所以这就再一次反向证实了，当我们改善了黄褐斑患者的弹力纤维变性的时候，是有治疗效果的。
第四、第五点，就是两个靶点。一个是血管靶点，我们可以在皮肤屏障修复的基础上，用染料激光或者是DPL进行血管的封闭。同时蕞后一步也就是只有在我们的皮肤屏障修复之后，再来针对残留的色素进行分解，可以用非剥脱点阵激光或果酸进行治疗。
所以对于我的患者，我比较喜欢用医学的护肤品加一个低能量的强脉冲光进行治疗，也就是为了修复患者的皮肤屏障。
氨甲环酸的作用大家都很清楚，它既可以针对色素，又可以针对血管，同时还可以抑制炎症反应，并且对皮肤屏障的修复也有效果，所以氨甲环酸基本上是一个治疗黄褐斑的主要的药物。
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