「牙医学堂」近上颌窦及下颌管旁侧种植在严重萎缩牙槽后区的应用

目的：提出一项利用上颌窦和下牙槽神经旁侧骨质在萎缩的牙槽后区进行种植的技术，并对其进行回顾性研究。

材料与方法：上、下颌骨后部严重吸收的患者采用保守方法治疗。因骨质条件不足影响种植体植入的患者，如果具备从下牙槽神经或上颌窦侧方进入的解剖形态则进行治疗。通过CT测量上颌窦和下牙槽神经旁侧的牙槽骨厚度，并在能利用的骨质处植入楔形种植体。对1998至2012间在clinest口腔临床研究中心进行治疗的患者的临床资料进行回顾性分析。研究变量为手术和修复并发症，种植体存活率，剩余牙槽骨高度（于牙槽骨中点进行测量）和种植体长度的差值。

结果：运用该技术对56例符合纳入标准的患者进行治疗，共植入208枚种植体。种植体平均长度因此延长了6.9毫米，从0.5毫米到12毫米不等。上、下颌的种植体累积生存率都很高：植于下牙槽神经旁的种植体，2年无脱落，5年脱落2枚，10年脱落四枚；位于上颌窦旁的植体，10年内仅脱落4枚。神经损伤和手术/修复并发症有出现但不显著。

结论：沿着上颌窦和下牙槽神经旁骨质进行种植是可行的一种手术方法，虽然有一定的敏感性和经验依赖性，但具有可预见性和安全性。

关键词：骨萎缩，下牙槽神经，上颌窦，楔形种植体。

上颌骨和下颌骨的后部容易发生吸收，牙槽骨高度随着骨嵴顶到上颌窦或下牙槽神经距离的减少而降低，进而影响种植手术的可能性。

根据种植标准，种植体应位于牙槽嵴中间，正对下牙槽神经或上颌窦。当牙槽骨高度较低时，则不适合以这种方式植入种植体；然而，这些解剖结构的外侧有大量可供种植体植入的骨质。通过CT可以显示下牙槽神经和上颌窦外侧的可利用骨质。早在CT未问世前，就有人通过这种方式进行种植。

任何时候上颌窦或下牙槽神经限制了常规种植体的植入，就可以使用短植体。越来越多的报道显示了令人满意的短植体成功率(长度<8.5mm)，但研究仍然表明长种植体应该是首先选择。

楔形种植体，特别是具有角度的植体，能在有限的空间内进行种植，尤其在牙槽嵴角度因吸收而发生改变的区域。这些种植体的适用性已经达到了92.7%，它们的生物力学行为也在不同的研究中得到验证。其5年、10年累积生存率分别为96.6%和91.8%，即使在骨条件较差的情况下，也能与其他种植体系统获得的数据保持一致。

本研究目的在于阐述利用上颌窦和下牙槽神经旁可用牙骨质植入楔形种植体（直形或角形）对牙槽嵴严重萎缩患者进行种植治疗的技术。此外，本研究旨在明确与传统方法相比，研究对象通过旁侧通路获得的种植体长度增益及种植体存活率差异。

材料和方法

对上颌窦和下牙槽神经旁植入楔形种植体患者的临床记录进行回顾性分析。这项综述包括了1998年至2012年在Clinest口腔临床研究中心进行治疗的患者。所有患者均有重度上、下颌后区骨吸收，牙槽骨条件使种植体植入受限，但患者同时具有解剖上的条件，使种植体能沿着下牙槽神经或上颌窦旁侧进行植入。运用CT测量骨嵴顶与上颌窦和下牙槽神经间的距离，并使用楔形种植体（直形或角形）(图1)。

图1：楔形种植体-直种植体（直径4.0mm）：（a）侧面观；（b）正面观；正向转角种植体（直径3.3mm）：（c）侧面观；侧向转角种植体（直径3.3mm）：（d）正面观。

研究变量为手术和修复并发症，种植体存活率，剩余牙槽骨高度（于牙槽骨中点进行测量）和种植体长度的差值。只有评价员能够访问记录和数据库，以便保护患者隐私。

研究对象入选标准:因上颌或下颌后区骨萎缩而影响种植；有至少9mm的骨嵴高度并于下牙槽神经或上颌窦旁植入楔形种植体；没有进行骨增量、上颌窦提升或下牙槽神经移位的患者。

研究对象排除标准:没有签署研究或病例报告数据使用知情同意书的患者；任何相关研究变量信息缺失的患者；信息不一致、混淆或有双重释义的患者。

种植体的数据表格先用数字形式填写。表格与数据库(Excel, Microsoft)同步，然后与统计程序同步，消除传输过程中数据出错的风险。因变量是种植体失败(种植体存活率)，定义为任何原因导致的种植体移除。种植体存留时间由植入起到蕞后一次随访的日期计算得出，种植体移除则视为失败。

研究的其他变量为手术和修复并发症, 上颌窦以下和下牙槽神经以上的剩余牙槽嵴高度(常规植入位点)，以及剩余牙槽嵴高度和侧向植入的种植体长度之差（这项数据用来评价利用旁侧骨质后获得的植入空间）。

治疗技术

治疗时，通过CBCT扫描得到并分析上颌窦和下颌管周围骨的形状和尺寸(图2a、2b、3a和3b)。

图2：上颌骨影像显示了上颌窦的位置和可用骨量。（a）侧向视图。通常考虑用上颌窦下方的骨质进行种植（黄线）。（b）失状向视图。上颌窦旁有充足的骨量供植体植入（蓝线）。

图3：下颌骨影像显示了下颌管的走形和可用骨量。（a）侧向视图。通常考虑用下颌管上方的骨质进行种植（黄线）。（b）失状向视图。下颌管旁有充足的骨量供植体植入（蓝线）。

直的楔形种植体通常是在种植体基台与相邻的牙齿或其他种植体平行放置时使用，而尖端转角的种植体则是用来补偿种植体的倾斜（图4a,4b,5a,5b,5c）。

图4：种植体放置于下牙槽神经旁侧。（a,b）直种植体放置于下牙槽神经舌侧的孔附近。(c,d)在另一种情况下，为了补偿倾斜而使用有角度的种植体。无论哪一种情况，种植体都在下颌管外，保护了下牙槽神经并获得平行的修复基台。CBCT:失状向视图。

图5：种植体放置于上颌窦旁侧。（a）剩余牙槽嵴高度只有4mm。（b）长15mm的直种植体放置于颚侧骨质。(c)长13mm的有角种植体在相同骨条件下植入。种植体的转角补偿了上颚的倾斜。CBCT:失状向视图。

尖端转角的种植体有3种角度(25、35、45度)，角度的选用取决于牙槽骨的倾斜度(图6)。

图6：带角种植体用于满足颌骨的解剖外形和倾斜种植

对一些倾斜的下颌骨，使用直种植体就能让种植体基台拥有理想的修复体位置 (图7)。

图7：3枚长15mm的种植体植于后牙区。近中的1枚种植体放置于牙槽嵴正中，其近中面向颏孔，远中的2枚植体放置于下牙槽神经舌侧。(a)全景片。三维重建:(b)颊侧，(c)舌侧，(d)he面。

术前，术中和术后的治疗方案均按照种植体植入标准医疗指导原则执行。局部麻醉包括上、下牙槽神经阻滞麻醉和浸润麻醉。

所有病例均采用了扩大的全厚瓣术式伴末端松弛切口。种植体植入位点处下颌骨或上颌骨的整个侧面影像对指导种植体基台准备及避免邻近组织损伤是很重要的。种植体位点通过外科导航定位。CBCT影像较受限，没有用其引导手术。

种植体钻头直径1.6毫米，用于预备种植层。钻头装在35000转/分钟的1:1对应角度机头上，扭矩50Ncm，注水速度50毫升/分钟。预备时钻头从牙槽嵴中点开始，并沿颊侧或舌侧（颚侧）表面推进（根据表面斜度引导钻头方向）。

在使用带角度植体的情况下，钻头沿着种植体植入侧（颊侧或舌侧）的骨皮质层表面进行预备。这样直线预备出的空间用于容纳种植体头部2/3。通过直种植体类似物对预备的窝进行评估后，垂直于牙槽嵴表面做另一个深4毫米的预备窝，为种植体末端1/3提供空间。

采用种植体类似物模拟的方法测量种植体窝，直到其长度参考点达到骨平面。随后植入种植体，并叩诊确认完全就位。将表面具有抑细菌材料(Proheal - BiomacMed) 涂层的覆盖螺钉拧入植体中。二期手术中，放置穿粘膜基台 (同样涂盖Proheal)，随后经过30天的愈合期。所有种植体都进行临时冠粘结修复，直至永玖修复的全瓷冠制作完成。所有患者均由具有相同经验的口腔外科医生和两名经验丰富的修复专家治疗。

数据分析

研究收集的数据包括种植体存活率、剩余牙槽骨高度、植体长度和手术及修复并发症等指标。任何原因导致种植体被移除均视为种植失败，是主要的统计指标及因变量。种植体存活并行使功能的时间数据用Kaplan-Meier法进行分析。

累积存活率比例分析采用了生存表格法（精算），以种植体为单位，运用Cox比例风险回归分析模型对相关观测值进行分析。显著水平定为P<0.05(α=5%)。使用STATA.13软件进行数据分析，使用SPSS 22.0软件进行图表制作。

对于每个种植位点，牙槽骨高度都是通过测量初始影像再与植入的种植体长度对比得出的。本研究基于赫尔辛基宣言的原则进行，文献报道也遵从STROBE关于观察性研究的声明。

结果

本研究选择了符合条件的病例56例，病人的平均年龄55.7±11.33岁，其中女性占59%（33例），男性占41%（23例），共有73枚植体植入上颌窦旁，135枚植体植入下牙槽神经旁。

在牙槽嵴顶中心测量的可获得骨高度和植入植体长度间具有统计学意义（P=.001），考虑到转角，平均剩余骨高度为7.1mm，植入植体的平均长度是14mm。在转角处植体长度增加量范围在0.5-12mm之间（平均6.9mm）。

78个种植位点牙槽骨高度小于或等于6.1mm，均是在上颌窦底或下牙槽神经之上。然而208枚植体中有203枚植体长度≥13mm，只有5枚植体是11mm长。有7枚植体长17mm，其中4枚植入上颌，3枚植入下颌。所有植体直径为3.3mm。

有些病例中牙槽骨嵴距下牙槽神经或上颌窦底的高度少于4mm，但在这些重要解剖部位旁边仍植入了长种植体。

上下颌骨的种植体累计存活率都很高。对于植入下牙槽神经旁的135枚植体，在2年内没有一枚脱落，5年内脱落2枚，10年内脱落4枚。对于植入上颌窦旁的73枚植体，10年内仅仅脱落了4枚。

值得注意的是，没有出现下牙槽神经功能受损或任何上颌窦问题的迹象。10位病人有轻微的感觉异常，这些症状在7-90天后自然消失了。我们没有观察到任何关于上颌窦的并发症，病人也没有诉有相关症状。手术和修复并发症与那些有充足骨量常规种植遇到的情况类似，比如水肿、疼痛、缺乏平行性、基台就位困难、螺丝及冠松动等等。在临床病历中病人自诉没有特殊的临床表现。

讨论

本研究描述了一种使用楔形种植体，利用上颌窦和下牙槽神经旁的可用骨质，对上颌或下颌牙槽骨后部严重萎缩患者进行种植治疗的技术。同时研究分析了接受这种技术治疗的患者的种植体存活率、植体长度的增加量以及手术/修复并发症。

该技术的原理是利用了上颌窦和下牙槽神经外侧的可用骨质及具有直形和角形设计的种植体，从而在较窄的骨质间进行种植。

该回顾性研究包括在下颌植入的135枚种植体，以及在上颌植入的73枚种植体，在很长一段时间内种植体的存活率很高。该研究的患者都是由口腔外科和修复的专家进行治疗，可能是导致成功率较高的因素之一。

所有种植体均按照种植手术常规原则植入，所有患者的手术程序和随访都非常相似。因此，研究样本具有一致性，因为种植体是在相同的诊断、计划和手术条件中被植入的，并且手术在同一个手术室进行。可能仍会有一些偏差，并应该进行进一步的研究以消除这种不一致性。然而，该研究样本是互异的，随机选择的患者，其特点和临床条件在很大程度上与年龄、临床病史、牙周状态等有关，这反映了临床实际情况。

本研究中需要考虑的一个不足是患者数量少。因此，对所研究的变量、所获得的数据应该谨慎考量。

双侧颌骨得到的平均种植体长度为6.9mm，范围在0.5~12mm间。在严重吸收的牙槽骨内利用上颌窦和下牙槽神经旁可用的剩余骨质进行种植。

由于无需使用辅助性手术如骨移植、上颌窦提升或神经移位，降低了并发症和费用。这些都提高了病人对治疗的依从性。

有2名患者发生轻微的感觉异常并在7-30天内自行消退，7名患者有中度的感觉异常，在30-90天内自行消退。这些发现表明，在旁侧入路中，解剖特征如牙槽骨的颊侧或舌侧面，提供了安全引导作用，减少了神经损伤或窦底穿孔的风险。这可能是除了术者的经验和技巧外，本研究中感觉异常率和上颌窦并发症较低的原因。未见到上颌窦并发症，即使是在种植体穿入窦内的病例。

修复治疗程序没有发生改变同时遵循常规种植体修复参数。

这项技术也成功地使用了长种植体，即使是在骨高度较低和骨嵴顶较薄的区域。有78个位点的骨高度≤6.1mm，如果蕞低种植体长度为5.0mm（短种植体），而蕞低安全距离为1.0mm，则在这些位点中，采用标准方法放置柱形或锥形短种植体可能是不可行的。然而，所有患者都植入了平均长度达13.9 mm的种植体。

在这些临床情况下，短种植体是一种可供替代的治疗方法，它的直径是中等或较大的，所以即使骨高度足够，它们的尺寸也会妨碍其在薄而萎缩的骨嵴中的放置。

即使考虑在这些病例中使用短种植体是可行的，长种植体的使用仍应该是治疗的首先选择。Perelli et al报道，使用长度为5和7 mm的种植体5年存留率为84%，Anitua et al报道植入短种植体(5.5 mm和6.5 mm)短时间（26个月）内存留率为98.2%。这是不错的成功率，但本研究显示上颌窦和下牙槽神经旁有足够厚的骨质可供植入长种植体，这可以改善种植体及修复体的负荷分布和生物力学性能。此外，长种植体有更长久的预期存留寿命，当持续发生种植体周围炎时，短种植体的临床情况及预后更差。

同样，在这项研究中，大多数病例的上颌窦和下牙槽神经旁的骨量足以接受常规窄的螺纹种植体。虽然这不是本研究的目标，但在这些病例中使用窄的螺纹种植体其结果却可以通过推断得知。

另一种选择可以是使用onlay植骨，但它是一种不太可靠的选择，成功率较低，尤其是在获得骨高度的增加上。同时它还需要一个部位作为供体，增加了并发症和费用，降低病人对治疗的依从。骨引导再生也可以考虑，但同样的方法，过程更费力，效果也不太确定，尤其对于骨嵴的垂直骨形成。

正如研究所显示的，这项技术可作为上、下颌牙槽嵴后部萎缩患者种植治疗的可选方案。然而，这是一项敏感、经验依赖的技术，需要一个学习过程，也具有手术风险。旁侧入路的方法没有复杂的外科导航，比起从正中入路直接在下牙槽神经上方或上颌窦下方植入种植体，更能控制住风险,因为外科医生可以利用颌骨的侧缘的引导钻头，避开解剖结构。Cruz和Reis表明，在这项研究中，种植体置于下牙槽神经旁减少了神经的损伤。使用外科导航同样可以降低风险。

该领域进一步的研究,如种植体的生物力学行为、上颌窦或下牙槽神经旁植入螺纹种植体、使用CBCT创建的严格手术指导及基数更大的研究对象，可以得到更多该技术临床应用的证据和安全性。

结论

在本研究具有的局限性范围内（如患者数量较少），可以得出以下结论。

上颌窦和下牙槽神经旁的可用骨质为楔形种植体的植入创造了可能，并可为上、下颌骨后区严重萎缩患者的治疗提供帮助。在这种情况下，种植体的整体存活率较好，而且种植体使用的设计对于长期治疗是可行的。该技术是一种保守的、可预测的、安全的方法，可以减少手术的复杂性和并发症，允许使用更长的种植体，增加种植治疗的适用性，并节省费用和时间。然而，它是一种敏感的、经验依赖的技术，需要一个学习的过程，并且有关于上颌窦和下牙槽神经的手术风险，必须加以考虑。

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