孕期皮肤病的药物治疗
作者：Samantha Vaughan Jones（英国）
单位：Department of Dermatology, Ashford and St Peter’sFoundation Trust, Chertsey, Surrey KT16 0PZ, UK
发布杂志与日期：BMJ，2014年6月3日
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要点总结
1、怀孕引起人体免疫系统的改变，自身免疫性疾病相伴而来，细胞性免疫力也下降；
2、妊娠性类天疱疮是自身免疫性大疱性疾病，可延缓胎儿生长和成熟；
3、怀孕期间可能爆发许多非常常见的皮肤病，其治疗应兼顾母亲和胎儿的安全和福祉；
4、妊娠性类天疱疮、寻常天疱疮、系统性红斑性狼疮等产生的抗体都可通过胎盘进入胎儿体内；
5、润肤剂是减少皮肤瘙痒和减轻症状的主要治疗方法。
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引言：
怀孕时难免产生各种皮肤毛病，但确诊可有难度。广义上，孕期皮肤改变可分为生理性的、妊娠特异性皮肤病、以及其他孕期常见的皮肤病。
凭我们的经验，大约50%的孕者表现为炎症性皮肤病发作，如湿疹、牛皮藓、粉刺、酒渣鼻。也可以表现为皮肤感染。大约30-50%的孕者表现为妊娠特异性皮肤病，如妊娠性类天疱疮、妊娠期多形性皮疹、妊娠期异位性皮疹。怀孕时的皮肤病的针对性治疗究竟用什么方法比较安全通常比较模糊。多达1/5的正常妊娠者可出现瘙痒（即生理性瘙痒），当然这也是很多妊娠期皮肤病的一种表现。
孕期生理性皮肤改变：
1、色素过度沉着：黑线、乳晕、黄褐斑、痣、外阴黑色素沉着。
2、膨胀纹：在晚期妊娠时增多。
3、妊娠瘙痒症：在早、中期妊娠时常见（可影响1/5的怀孕妈妈）
4、头发改变：静止期脱发（产后发生）。
5、指甲改变：成脊、分裂、末端指甲脱离、纵向黑甲。
6、血管改变：毛细血管扩张、静脉曲张、化脓性肉芽肿、血管瘤、外周水肿。
7、外分泌腺：更加活跃，引起出汗增多。
8、皮脂腺：在晚期妊娠时更加活跃。
9、免疫系统：淋巴细胞表型从Th1转变成Th2。
妊娠皮肤瘙痒的原因
有皮疹：
1、妊娠期异位性皮疹
2、妊娠期多形性皮疹
3、妊娠性类天疱疮
4、疥疮
5、荨麻疹
6、药疹
7、过敏
无皮疹表现：
1、妊娠合并胆汁淤积症
2、肝脏疾病发作：如原发性胆汁性肝硬化
1、怀孕时为什么容易得皮肤病？
为减少胎儿的排斥反应，母体的淋巴细胞表型从Th1转变成Th2。这引起胎盘细胞因子水平的变化，表现为IL-12和γ干扰素水平降低，IL-4和IL-10水平升高。这些变化使母体对皮肤病的易感性发生改变，增加自身免疫性疾病的风险，并降低细胞介导的免疫反应所以更容易患皮肤病。
2、什么是妊娠特异性皮肤病？
妊娠特异性皮肤病是一组在怀孕期间或产后短期内发生的以瘙痒为表现的严重炎症性皮肤病。
2.1 妊娠性类天疱疮
该病症是一种主要出现在怀孕晚期、具有自限性的自身免疫大疱性疾病，一般较为罕见，约少则50000-60000人中出现一例，多则2000人中出现一例。妊娠性类天疱疮表现为剧烈瘙痒，随后出现风团性丘疹和斑块，典型者出现在腹部，多数位于脐周。病灶可累及全身，通常进展成张力性水泡。晚期妊娠发生后，通常（75%）在产后进行爆发，病灶在数周或数月内消失。月经期间和激素避孕时可复发，再次怀孕时发生妊娠性类天疱疮的可能性很大。同时，胎儿早熟和低体重儿的风险增加，这与疾病的严重性相关。由于母体抗体被动的进入到胎盘，大约10%的新生儿可出现皮肤病灶，不过在数天至数周内可自行消失。
2.2 妊娠多形性皮疹
妊娠多形性皮疹多见于初次怀孕的母亲，主要在怀孕的蕞后几周出现，或出现在产后不久。大约每160-200人中出现一例。妊娠多形性皮疹起始于腹部妊娠纹周围，出现瘙痒性风团性丘疹并聚集形成斑块，逐步扩散至臀部和大腿近端，严重时遍布全身。皮肤病灶呈多形性，包含小水疱、大片非风团性红斑、湿疹性病灶。相比于妊娠性类天疱疮，妊娠多形性皮疹一般在脐周是没有的。这种皮肤损害对母亲和胎儿没有影响，具有自限性，通常在4-6周消失，复发少见，除非是多胎妊娠。
图1. 孕34周（三胎妊娠）和产后4周时腹部妊娠多形性皮疹的表现。
图2. 妊娠多形性皮疹。图示弥漫性红疹，但脐周没有皮疹。
2.3 妊娠异位性皮疹
妊娠异位性皮疹是蕞常见的妊娠期皮肤病，约占50%。它在特异质孕母身上表现为湿疹或丘疹，通常在早期妊娠时出现。丘疹可包括遍布躯干和肢体的一些小的红色斑丘疹以及分布于小腿和手臂上的痒性结节。皮肤极度干燥是一个关键的表现。即便在一些严重的情况下，这种皮疹对母体的影响不大，因为它对治疗反应敏感。以后再次怀孕时复发比较常见。该皮疹对胎儿没有影响，但出生后有发生异位性皮肤病的风险。
3. 上述皮疹的鉴别流程
4.妊娠特异性皮肤病如何治疗？
这取决于皮疹所处时期及疾病的严重性。治疗的目的是控制瘙痒和皮肤损害。对于这一类皮疹，采用局部或全身的皮质类固醇激素加抗组胺药进行治疗可以显效。
轻度妊娠性类天疱疮时给予局部皮质类固醇激素即可（不管是加或不加口服抗组胺药），其他程度的妊娠性类天疱疮一般需要给予全身的皮质类固醇激素（氢化泼尼松，起始剂量一般为0.5-1.0mg/kg/d）。皮疹改善时可减量。如对皮质类固醇不敏感，可尝试其他药物，如甲强龙冲击疗法或静脉注射免疫球蛋白。如有必要，分娩后可给予广谱免疫抑制治疗。
妊娠多形性皮疹时采用局部皮质类固醇激素加或不加口服抗组胺药治疗可以有效控制瘙痒和皮肤损害。病灶弥漫时，有必要进行短程全身皮质类固醇激素治疗（氢化泼尼松，40-60mg/d，逐渐减量），这通常有效。妊娠异位性皮疹采用局部皮质类固醇激素治疗数日可可以迅速改善皮肤损害，严重的病例可以使用短程的全身皮质类固醇激素加抗组胺药治疗。
5. 其他常见的孕期皮肤病的治疗或建议
PS.有关以下各类皮肤病的表现请查阅相关资料
5.1 牛皮藓
可以使用局部皮质类固醇治疗。轻者首先选择润肤剂和局部皮质类固醇。严重者氢化波尼松和光线疗法（窄谱UVB）。避免使用致畸性系统性药物，如甲氨蝶呤、羟基脲、阿曲汀。环孢素和生物制剂如TNF-α抑制剂应在专家指导下使用。
5.2 痤疮
早期妊娠首先选择阿奇霉素或克拉霉素。应避免使用依托红霉素，它具有肝毒性。二线治疗可以使用窄谱UVB。
5.3 酒渣鼻
轻者可以局部使用壬二酸和灭滴灵。应避免使用大剂量灭滴灵。应避免使用口服四环素（影响胎儿骨头和牙齿发育）。
5.4 玫瑰糠疹
通常为保守治疗，因为大多数情况在几周时间消退。
5.5 荨麻疹
使用口服抗组胺进行治疗。扑尔敏安全，可以在妊娠早期使用。
5.6 结节性红斑
注意休息，抬高受影响侧小腿，止痛；绷带包扎也有助于缓解症状。更严重的情况可以口服皮质类固醇。
5.7 单纯性疱疹病毒感染
相比其他抗病毒药物，阿昔洛韦使用的较多，仍为首先选择。
5.8 水痘-带状疱疹病毒感染
确诊者，采用口服或静脉途径给予阿昔洛韦，早期治疗肺炎或其他并发症。新生儿水痘可以使用大剂量静脉内阿昔洛韦。
5.9 疥疮
5%的苄氯菊酯有效性较高。二线治疗可使用25%的苯甲酸苄酯。如出现刺激性皮肤炎，可使用抗组胺药和局部类固醇药物。
5.10 系统性红斑狼疮
使用皮质类固醇药物进行治疗，但不能预防复发。
5.11 寻常天疱疮
通常需要进行系统性治疗，包括：氢化波尼松、血浆置换、氨苯砜、咪唑硫嘌呤。产科和皮肤科医生需密切合作以减少母胎死亡。
封面图片：带状疱疹病毒感染。
