《眼睑及眶周手术图谱》之全层眼睑缝合术(连载三十一)
睑内翻是眼睑边缘向内翻转的一种疾病，就像睑外翻一样，它可以有多种因素引起，但又不同于后者，睑内翻对眼睛的伤害要远大于后者。不管什么特定的病因引起的睑内翻，使眼睑睑缘的睫毛朝向眼球，结果引起结膜刺激及角膜擦伤。在某些情况下，如眼睛的瘢痕性类天疱疮等，使眼睑组织挛缩，引起睑内翻，其中包括倒睫。然而，大多数情况下的睑内翻睫毛生长的位置相对于睑缘来说位置还是正常的。结果相对于眼睑错位来说角膜的轻度损伤倒成了次要的病因了。
在临床上从睑板边缘从轻微的、间断的斜向内倾斜偶然碰触角膜到较为严重的眼睑缘180度倒置，睫毛和皮肤与角膜完全接触。由此产生的眼部表面刺激与结膜充血、反射性流泪和溢光，以及角膜上皮破裂引起的眼部不适有关。其次眼睑痉挛频繁出现，也使局部情况恶化。
睑内翻可分为先天性的、后天的，后天包括老年退化、瘢痕性、及机械性的,无论哪一种原因它们都有自己不同的病理生理学表现。如果要取得有效的矫正效果就要了解该种畸形的解剖学基础。尽管通过一些简单的方法可以缓解症状，但其中一些方法在某些情况下还是有用的。永玖性校正只能是通过仔细恢复正常的解剖和生理关系来达到目的。
先天性睑内翻是不常见的，但可能和睑板畸形有关，就象睑板扭曲综合症一样，睑板内翻可发生在发育不完全的睑板上，其中也包括没有眼睑折痕及眼轮匝肌的覆盖。睑内翻可通过睑缘翻转或重睑术进行纠正。对于真正下睑先天性睑内翻还是很少见的。而且，在大多数情况下，是由于上睑赘皮引起的继发性睑内翻。在这种情况下,睑板的位置相对于凝视的主要位置处于一个正常的位置。在向下看的时候下眼睑缺少褶皱，推动皮肤及眼轮匝肌引起轻度的睑内翻。这种情况通常在两三年后可以自愈。当角膜刺激明显时，行筋膜前轮匝肌重新设置，使形成必要的褶皱还是很有必要的手术治疗。通过眼睑全层缝合可以有效地纠正睑内翻，并且效果可以维持到自愈。这种现象可能持续倒儿童后期或成年，一个更为持久的治疗方法是将皮肤和眼轮匝肌做部分切除，使之形成折痕，使睑内翻得到改善。后天因素形成的内资赘皮可以通过下睑缘手术的形式解决，从下睑缘切口，分离皮肤肌肉组织，牵拉提高至下睑缘，使皮缘对合整齐。它也可能自愈，这与年龄增长，组织萎缩退化有关。修复下睑皱纹通常可通过直接皮肤入路切口。
后天睑内翻蕞常见的类型是由下睑退缩引起的。这种情况主要有眼睑退缩及眼眶周围组织解剖学改变引起。睑内翻的临床表现和症状取决于特定因素的平衡。眼睑松弛是形成睑板位置不正的蕞重要的因素。蕞常见的松弛是由内眦韧带横向拉伸造成的。那是下睑板支持蕞弱的部分。但是他还可能涉及整个睑板及内眦韧带的松弛。这种情况通常还包括皮肤和肌肉的松弛。没有其他退行性变时，眼睑松弛作为惟一的临床症状可能是溢泪，其原因可能是眼轮匝肌肌张力减少和眼角膜过度暴露，眼睑表面皮肤和睑板长度存在差异。
眼睑松弛与下睑缩肌松弛有关，其可能导致睑板不稳定，轻度睑内翻。然而对于正常的眼睑没有睑板固定术也不会引起睑内翻。眶周脂肪萎缩、眼球凹陷促使眼睑变弱无力，睑缘内翻。缺少正常眼轮匝肌及其下面眶隔筋膜组织的睑板附属物向上覆盖睑板前纤维组织及睑板前眼轮匝肌。当眼睑皮肤多余，睑缩肌松弛时，这些附着于内眦韧带周围，收缩方向发生变化，引起严重的睑内翻。这种情况在睑板比较窄的患者中更加明显。持久的眼肌痉挛引起角膜刺激及筋膜前眼肌肥厚。这个过程被称为“慢性痉挛性睑内翻”。然而，这是次要的条件，不是一个主要的条件。一种急性的“痉挛性睑内翻”，这种眼部痉挛多是由眼部手术或一些眼部的其他隐性刺激，诱发因素，眼睑的退行性变造成的。
外科治疗老年退化性睑内翻是针对修复组织解剖上的不足。如眼睑松弛是惟一可以明显发现的症状，它可以通过简单的横向缩短睑板来修复。当横向睑板松弛较轻，而睑缩肌松弛或腱膜断裂成为主要症状，使睑缩肌重新紧或断裂修复将会纠正睑内翻。然而，大多数情况下松弛也需要筋膜前眼轮匝肌睑筋膜固定术，以防止向上推移。当水平眼皮和垂直牵拉松弛都比较明显的时候，一般情况下，水平方向的眼睑缩短由横向内眦韧带，全厚度的五边形楔形切除术，此外，除了睑缩肌纠正外，还需要在侧睑板带固定
另一种不太满意的方法是全层Quickert-Rathbun方式缝合，用来固定筋膜前眼轮匝肌和睑缩肌收紧。这种手术的好处是可以在无法进行更明确手术的病人的床边进行。然而，它的效果是短暂的，因为它不能解决眼睑松弛的主要问题，睑缩肌不能永玖的固定在睑板上。
当形变力作用于睑板的时候这样睑缘就会内翻，朝向眼球，引起瘢痕性睑内翻。这种力量来自于睑结膜的瘢痕性疾病。例如眼睛天疱疮或Stevens-Johnson综合征。睑板更为永玖的变形可能和化学烧伤，外伤或传染性疾病如颗粒性结膜炎。对先天性睑板扭曲有过类似的描述。这种症状与瘢痕性睑内翻类似，与痕形成的相关症状相似，常伴有泪腺缺失引起的严重干眼症，结膜瘢痕形成的机械角膜擦伤，眼角膜的长期暴露明显。
校正瘢痕性睑内翻是为了修复缺损的睑板后组织，或是单独结膜或睑板和结膜。根据不同的组织缺陷，在各种描述的过程中使用了四种基本方法。在非常轻微的病例中，对于比较轻的案例简单的缩短前皮肤和眼肌肌肉的薄层可能是有用的，但与明显的睑板畸形没有关系。这种方法可以通过对皮肤和肌肉的切除骨膜固定术来实现，或者较少的永玖性使用全层quickert-rathbun式缝合来完成。
当睑板向内弯曲或结膜缩短是主要原因，则需要用粘膜或睑板移植来延长结膜的长度。当轻微的眼睑边缘型，可以通过边缘的分裂手术来修复，不管有没有插入的移植物。当它更严重时，做皮瓣转移更合适。
在眼睑的大量病变中可以看到机械性的睑内翻，其次是眼睑边缘倒置。这些可能是炎症或肿瘤。治疗必须针对病理学原因，任何的眼睑位置扭曲都必须进行修复。
对睑内翻患者进行详细认真评价，以确定眼睑解剖的各个组成部分的状态，这些成分可能与眼睑边缘不稳定有关。这必须包括水平眼睑支撑韧带的组成部分，其中分为内侧和外侧眦韧带，以及睑板和眼轮匝肌张力。如果中心眼睑的边缘可以拉起离开眼球超过7-8毫米，而不产生过度的张力，就会出现水平松弛。在这种情况下，眼睑就不会重新回到眼球表面正常的位置。当然，松弛的眼睑也会慢慢地重新回到了原来的位置。在横向拉眼睑边缘，当距离超过增加3到4毫米时，可以看出内眦韧带的显著延伸。用力闭眼，眼睑发生变形，并不能恢复原来状态，不稳定的睑板下缘将向外旋转，在那里很容易通过皮肤触到。在垂直的注视下，在睑板下的轻柔的触诊可以显示出下眼睑睑缩肌的边缘。在这种情况下，结膜穹窿通常是白色的，由于有潜在的牵拉睑板，在结膜后面出现了轮状肌，使之可能会出现粉红色。当睑缩肌仅仅是多余的，而没有真正的反插入时，这些发现就不存在了。有一较深的上睑凹陷和眼压计在12至14毫米之间的显示，眼球内陷是一种促成因素。
适应症：轻度到中度的退化性睑内翻;眼球手术后急性痉挛性睑内翻;当确定无更好方法的的轻度瘢痕性睑内翻。
图36.1 用有齿镊家住下眼睑，轻轻地把它从眼球表面拉起翻转。将一个带双针的4-0缝合线的一侧针从下睑结膜中央穹隆部外侧的外侧进针，横向穿过睑板。
图36.2 把针直接穿过结膜，囊状筋膜，和眼眶中隔，直到针尖在皮肤下可见。
图36.3 将皮肤向下拉一点，将针点向上移动到皮肤下面的位置，在眼睑边缘处3毫米处。把针穿过皮肤。
图36.4 将第二根针从第壹个进针点旁开3-4mm，作为第二个进针点行褥式缝合，在中间和侧面增加两个类似的缝合，间隔8mm，在外面三个牢固的缝合结，调整线结张力，使睑缘轻度外翻。每个结打5-6个绳结，避免滑脱。
术后护理：
创面局部涂抹抗生素软膏，每天四次，直到拆线。
潜在并发症：
矫枉过正：这是由于缝线过度收紧引起的，特别是当有明显的眼睑松弛时。这种情况通常是暂时的，可以通过按摩来加速矫正，以软化疤痕。
复发：这是一种常见的并发症，是由于睑缩肌没有固定到睑板上的结果，将睑缩肌固定到眼轮匝肌主要是防止腱膜前眼轮匝肌向上覆盖。
《眼睑及眶周整形手术图谱》简介
《眼睑及眶周整形手术图谱》提供了90多种常见的眼睑、内眦以及眶周整形手术操作指南，这些操作指南从皮肤开始划线到切开再到后期缝合都非常详细具体并且循序渐进。每个步骤都配了一副相对应的示意图以便整形医生在手术过程中做对应调整。
除了明确的操作指南外，术中内容还包含每个手术术前评估讨论，术后护理指导，以及如何避免和管理潜在的并发症。
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