用于鼻整形的耳软骨切取与精细雕刻技术
目的：研究适合鼻部整形的耳软骨切取和雕刻新技术。
方法：选择580 例鼻畸形患者，经耳后10～30mm 切口采集耳软骨片。对软骨材料进行精细雕刻，制成不同类型的移植物用于鼻部整形,观察术后效果。
结果：经耳后切口采集耳软骨全部获得成功。用精细雕制法完成5 类共10 个亚型的耳软骨移植物,厚度为1～5mm。1 年后随访到270例，耳后皮肤切口均为无瘢痕愈合，鼻部皮下移植的耳软骨没有变形或明显吸收现象。
结论：经耳后切口取软骨方便快捷，精细雕刻技术制备的多类型移植物能提高鼻整形效果。
关键词鼻整形；耳软骨；移植；手术切口
鼻部美容手术和各种鼻部畸形的修复与重建是常见的整形外科问题，经常需要耳软骨组织作支撑物或皮下填充材料[1-4]。传统方法通过耳前切口切取耳软骨[5-6]，操作不方便，软骨显露困难。另外，耳软骨雕制品的移植方式还比较原始。为了简化耳软骨切取方法，并更好地开发耳软骨在鼻部整形中的应用价值，我们设计了耳后入路耳软骨切取与耳软骨精细雕刻新技术，并进行了14 年的临床应用观察，完成了多种类型的鼻整形手术。
1材料和方法
1、病例选择：鼻畸形患者580 例，其中男性271 例
女性309 例，年龄17～55 岁。本组病例中，鞍鼻畸形362 例，唇裂继发鼻畸形127 例，其他鼻畸形91 例。所有病例均采用自体耳软骨做鼻整形支撑或填充材料。
2、经耳后切口切取耳软骨
①切口设计：确定耳软骨切取部位及形状，用不脱色记号笔在耳廓后面皮肤上标记切口线，该线距颅耳沟5～10mm 并与颅耳沟平行。切口长度以满足手术操作为度；
②局部麻醉：用肿胀麻醉液（0.2%利多卡因，含1：40 万肾上腺素）作耳后和耳前皮下浸润麻醉；
③软组织切开及耳软骨显露：沿切口设计线切开皮肤全层，在皮下疏松层作钝性分离，将皮肤与耳软骨分开，显露耳软骨。耳软骨显露面积视软骨切取量而定；
④耳软骨切取：用两个双齿拉钩反向牵引，充分显露软骨，标记软骨切取形状并用小圆刀片轻轻切开软骨全层。用小弯剪沿软骨切开线进入软骨，在耳前面软骨膜下分离，取下耳软骨片。用同样操作步骤可以一次切取多块耳软骨；
⑤切口封闭:术野仔细止血后，用6-0尼龙线间断缝合皮肤切口，外用敷贴包扎；
⑥软骨雕刻：切取的肋软骨组织块为毛胚材料，需要进一步加工制成鼻整形支架材料或填充材料。雕刻工具选用直刃手术刀、环切刀和精细手术剪。基本雕刻手法包括：切、削、刮、刻、钻；
⑦软骨填充物置入：在鼻部制作附合要求的皮下间隙，置入耳软骨支架或填充材料，作缝合固定。缝合皮肤切口。
结果
本组580 例患者的软骨切取、软骨雕刻和软骨移植全部获得成功。耳后切口长度为10～30mm，所有病例的耳软骨切取顺利完成（见图1）。经耳后入路切取耳软骨手术时间短，耳廓形状无改变。1 年后随访270 例，耳后皮肤切口均为无瘢痕愈合。
图1 耳软骨切除步骤（A：经与颅耳沟平行的耳后切口显露耳软骨；B：采集耳软骨片；C：用8-0 尼龙线缝合切口；D：6 个月后切口无瘢痕愈合）
用精细雕制法完成5 类共10 型的耳软骨移植物：鼻翼支架（C
型、贝壳型）、鼻翼基底垫片（弧型、L型）、颗粒型耳软骨（大颗粒型、小粒型）、帽状耳软骨（圆盘型、卵圆型）、盾牌型耳软骨（球拍型、蝌蚪型）（见图2～3）。耳软骨移植物单层厚度1～2mm，双层厚度3～4mm，三层厚度4～5mm。耳软骨叠加移植用于鼻尖部、鼻小柱部和鼻翼基底部整形。
本组患者每个鼻整形手术使用的耳软骨移植物构件1～4 个。所有构件移植后鼻部切口正常愈合。有4 例出现鼻尖部耳软骨片偏斜和7
例鼻尖高度不足，3 个月后二期手术修改后获得理想效果。1年后随访270
例，未发现有鼻部皮下移植的耳软骨有变形或明显吸收现象。典型病例照片见图4
图2 耳软骨移植物（A：单层圆盘型耳软骨帽状移植物；B：单层卵圆型耳软骨帽状移植物；C：单层球拍型耳软骨盾牌型移植物；D：双层贺盘型耳软骨移植物；E：双层卵圆型耳软骨移植物；F：双层盾牌型耳软有移植物；G：三层卵圆型耳软骨移植物；H：三层三叶草型耳软骨盾牌移植物）
图3 三块C 型耳软骨片，用于唇裂继发鼻畸形的鼻基底塌陷矫正整形术
图4 典型病例[A：患者，22 岁，女性，鼻头上翘鼻孔外露；B：耳软骨移植后鼻尖鼻小柱呈水滴型，鼻孔外露明显改善（术后1 年）；C：用于鼻小柱整形的双层耳软骨移植物；D：耳软骨置入前模拟]
3
讨论
自体耳软骨移植过去常用于眼睑修复手术，有时也用于鼻部整形。但近10 年来，由于鼻部整形手术的增多，耳软骨移植的应用也在不断增多[7-10]。特别是人工材料大量用于鼻整形后，出现了许多假体外露的并发症，而该并发症的预防和治疗通常需要耳软骨移植。耳软骨用于鼻部整形的蕞大优点是，自身组织无毒、无害、无排异反应，患者对耳软骨移植鼻整形具有安全感。
为了扩大耳软骨移植在鼻部整形中的应用价值，我们设计了耳后切口耳软骨切取技术与精细雕刻技术。耳后入路手术操作极为方便，切口可长可短，软骨显露面积较大，便于切取各种形状和大小的耳软骨片。术后切口缝合简便，能达到无瘢痕愈合。由于耳廓软骨切取后，保留了软骨前面的软骨膜，所以，手术损伤愈合后有软骨再生，半年后随访触不到耳廓软骨有缺损现象。
耳软骨切取后的精细雕刻是要制作出符合鼻部整形所需的移植物，有四个操作步骤：
①要将不规则曲面改为规则曲面；
②将不规则的外形改为鼻部整形所需要的理想外形；
③利用叠加增厚法或减薄法制作理想高度或厚度的软骨移植物；
④在必要时将耳软骨材料制成微粒。我们的精细雕刻法包括：精细修剪法、轻刮法、浅刻法、坏切法、叠加法。按照以上方法，都能成功地制备出理想的用于鼻整形的耳软骨移植物。
耳软骨移植物的形状和厚度的制作是根椐鼻部整形手术需要而确定的。增加鼻尖高度可以用二层或三层耳软骨叠加，蕞大可达5mm厚。鼻尖部衬垫区的形状决定软骨片的形状。术中直接切取软骨片的预期形状，然后再精细修整成为理想形状用于移植。
要想有一个理想的鼻整形效果，耳软骨移植物置入过程也是一个关键步骤。基本要点是要有一个合格的皮下间隙，另外还需要作抗移位缝合固定。通过580 例鼻畸形手术研究，我们成功地解决了无瘢痕耳软骨切取技术，精细雕刻法能制出多种形式的精美耳软骨移植物，本文的技术在许多类型鼻畸形整复中得到应用，也相应提高了鼻整形质量。所以，乐于接受耳软骨鼻整形的患者越来越多。综上，经耳后切口取软骨方便快捷，精细雕刻技术制备的多类型移植物能更广泛地用于鼻部整形。
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