综述:微晶瓷注射隆鼻术研究进展及并发症防治

2017年02月13日 13:09    相关标签:医美,整形,鼻整形,隆鼻

导读:隆鼻术中可供选择的材料种类较多,材料的物理、化学等性质的分析及临床案例总结是改进和临床应用的重要依据。本周为大家推荐《微晶瓷注射隆鼻术研究进展及并发症防治》(《中国医疗美容》16年12期,作者孔祥峰,吕长胜)。文章如下。

微晶瓷注射隆鼻术研究进展及并发症防治

孔祥峰,吕长胜

 (中国医学科学院 北京协和医学院 整形外科医院六科,北京 100144)

 人类鼻部的外形在面部组织器官的空间结构关系中至关重要,密切地关系着面部容貌的外在美感。隆鼻术是传统美容整形手术之一,通过使用美容填充材料对鼻部的外形进行改造,使鼻部呈现外观的美感,从而达到面部结构的美与和谐。随着微创整形理念的不断推广和微创整形技术、微创整形材料的不断发展,采用微晶瓷进行鼻部注射填充已逐渐成为鼻部注射填充整形的常规方法。故笔者整理总结了近年来有关微晶瓷注射隆鼻术的研究进展及相关并发症防治的文献报道并进行综述,以期作为相关临床工作的参考。

【关键词】微晶瓷;隆鼻术;并发症

隆鼻术是整形美容外科手术中历史较悠久的手术之一,主要通过使用美容填充材料对鼻部的外形进行改造,使鼻部呈现外观的美感,从而达到面部结构的美与和谐。亚洲人与高加索人的鼻部外形相对比,所具有的特点是鼻部低平 ,皮肤较厚,鼻尖圆钝,而对于我国非少数民族汉族人而言,其鼻宽大于白种人,鼻深小于白种人,鼻深宽指数小于白种人,鼻底三角形顶角大于白种人。这些差异都影响了面部的协调和美感。随着时代发展,为了追求面部五官的美与和谐,近年来越来越多的求美者接受了隆鼻手术。有报道称目前隆鼻手术量仅次于重睑术,隆鼻术也有第二大美容术之称。同时,随着注射美容的不断发展、革新和普及,选择注射法隆鼻的求美者也越来越多。微晶瓷,即“羟基磷灰石钙”,它由30%的羟基磷灰石钙(CaHA)及 70%的羧甲基纤维素钠凝胶构成。Ca2+与 PO3-离子为人体内天然成分,且凝胶也可被人体吸收,故其具有较好的生物兼容性与安全性。目前微晶瓷在整形美容外科有广泛的应用,如作为填充剂对由组织间比例不协调所导致的美感缺失进行修补、或对衰老的皮肤进行局部注射达到皮肤年轻化的目的、或对颅骨等骨组织小缺损造成的畸形进行修复等等。鉴于微晶瓷良好的生物相容性及稳定性,使用微晶瓷在鼻部进行注射法隆鼻是临床中一种较好的选择。

1、微晶瓷

2006年微晶瓷(Radiesse)通过美国FDA认证,首次被批准作为注射美容填充剂应用于“面部皱纹”以及“HIV相关的面部萎缩”的治疗。随后于2009年,微晶瓷再次得到进一步的认证和批准,由此开始大范围应用于越来越多的整形美容治疗。

在骨科等其他学科临床工作中,早已将羟基磷灰石作为生物陶瓷人体植入物进行骨骼等组织修复作为修复诊疗的一种可靠方案,如将其应用于修复骨髓炎、骨肿瘤 、骨囊肿等疾病所导致的骨缺损。因其应用方向不同,故应用于其他学科的羟基磷灰石在组分比例和稳定性上与应用于美容填充的微晶瓷略有差异。

应用于美容注射的微晶瓷是一种合成的半固体注射美容填充剂,由30%的CaHA及70%的载体凝胶构成,其本质是羟基磷灰石钙。因其中所含组分可参与体内物质循坏代谢,并且不易产生严重的免疫反应,故与其他合成类注射美容填充物相比具有良好的生物相容性,理论上可作为长效、非永久性注射美容填充剂进行面颊部、鼻部、颏部、额颞部、手部等全身多部位的注射填充。

在微观层面,微晶瓷产品中的羟基磷灰石钙微粒在由羟甲基纤维素钠、水、甘油等组分构成的载体凝胶中悬浮,每一个CaHA微粒的大小在25-45um之间,通过使用注射器对靶向美容部位进行注射,这些小微粒可以被填充于正确的组织层次内达到美容效果。注射填充后,经过一段时间的吸收和代谢,起初作为载体的羟甲基纤维素钠凝胶被分解掉,取而代之的是包裹着CaHA微粒的新生软组织。与脂肪注射填充后发生液化吸收而产生体积亏损不同,微晶瓷的注射填充量应与实际需要量相同,其比例应为1:1,这也是微晶瓷与其他类注射填充剂有所区别的特点之一。

总结微晶瓷的特点,其作为注射美容填充剂的主要优越性体现在:1.良好的生物相容性。2.较长的美容效果维持时间。3.较高的安全性。但是尽管微晶瓷注射美容优点较多,由于局部解剖特点、微生物、注射技巧等因素的作用,仍存在并发症发生的可能性。

2、鼻部解剖与注射技巧

解剖结构是注射美容填充术的关键,掌握了鼻部的解剖结构方能在尽可能规避血管栓塞、出血、皮下结节等并发症的同时,获得良好美容效果。微晶瓷作为注射隆鼻术的美容填充材料,与玻尿酸注射填充相比,除应尽可能避免因距离表皮过近而产生可见硬结外,在血管栓塞、表皮坏死、瘀斑淤血、注射过量、鼻梁露白、丁达尔现象等并发症防治方面目前并无文献指出两者在操作过程中有何明显区别。但仍需更多研究予以进一步明确。

孔晓等学者提出,皮肤与骨,软骨之间分为四个层:浅表脂肪层、纤维肌肉层、深脂肪层、骨膜或软骨膜。鼻背部软组织在鼻尖上点及鼻根部最厚,鼻骨点处最薄。鼻骨点以上部分皮肤薄且活动度大。鼻尖及鼻翼以外的软骨区皮肤及皮下组织厚,不易推动。鼻尖和鼻翼所在部分软组织较厚,位置固定很难推动。陈兵等学者提出,传统隆鼻假体理想的植入层次是鼻背筋膜下疏松组织层与骨膜之间,而在鼻根部可少许植入在额骨鼻突的骨膜下。

如前文所述,因微晶瓷在注射填充后其体积变化很小,所以在鼻部进行微晶瓷注射填充时,注射填充量应与实际需要量保持1:1的比例。且不应距离表皮过近,应在骨膜层或软骨膜层进行注射。有学者用同样的注射方法(27G锐针、多隧道、均匀注射),将微晶瓷注射隆鼻与透明质酸隆鼻进行对比研究,发现二者均具有较高的安全性,而微晶瓷更适合鼻背部注射填充,玻尿酸更适合于鼻尖部注射填充。有学者提出微晶瓷隆鼻的注意事项,包括应将微晶瓷注射至深部层次,如皮下组织层与深度真皮层连接处或骨膜上层等。微晶瓷与透明质酸均具有长效、流体注射填充剂的特性,且均非永久填充剂,故有学者总结的透明质酸在鼻部的注射技巧,在一定程度上也可资借鉴。韩雪峰等学者指出鼻部的注射美容在不同区域应有不同的技巧和层次。鼻尖注射时推荐采取27G锐针双侧鼻尖点注射法,其效果优于鼻尖单点注射法。鼻小柱注射时推荐27G锐针由鼻尖向鼻小柱穿刺3-4次,并采取边退边注射法。鼻唇角注射时采用27G锐针,自鼻小柱和人中交界点进针,根据美学要求适量于骨膜层注射。鼻背注射时采用27G锐针于骨膜、软骨膜适量注射。尽管如此,微晶瓷毕竟不同于透明质酸,故其注射隆鼻的临床实践技巧仍需临床医生不断探索,不断总结。

3、微晶瓷注射隆鼻的临床应用

传统的隆鼻术,通过采用硅胶假体及膨体置入、鼻中隔软骨或者耳廓软骨或肋软骨移植术等技术,能够对鼻根低平、鼻长不足的患者进行鼻部整形,效果值得肯定。但此类手术,相较于微创注射整形而言,创伤大,恢复期长,容易造成副损伤,私密度差。且采取此类手术仍有可能不能获得良好的整形美容效果,术后仍需根据情况进行择期修复手术,如自体颗粒肋软骨移植隆鼻手术等。但与此同时,随着微创整形美容理念的快速传播,及医疗美容消费者对整形私密度越来越高的需求,快速发展的微创注射美容技术正逐渐扩大其应用范围。越来越多的人选择私密度更高,创伤更小,恢复更快的微创注射整形。而注射隆鼻术即为典型代表。

微创注射隆鼻也因其使用的填充材料不同而各有区别。如通过在身体其他部位选择供区采集脂肪细胞进行自体脂肪填充隆鼻、如采用透明质酸进行注射隆鼻、如采用聚丙烯酰胺水凝胶注射隆鼻(此填充剂目前已被禁止使用)。各种微创注射隆鼻术各有优缺点,也都存在并发症可能。微晶瓷作为一种微创注射整形填充剂,同样适用于注射隆鼻术,且因其良好的组织相容性及稳定性,已受到部分求美者及整形医生的青睐。

国内外目前已有较多的使用微晶瓷进行隆鼻术,或者针对其他隆鼻术后局部组织不对称进行修复的案例。国内学者庄坚文从2010年3月至2012年2月的2年期间内收集中国台湾地区16家医学美容诊所的所有采用微晶瓷注射隆鼻的患者资料,并进行微晶瓷注射隆鼻的并发症研究。共收集微晶瓷隆鼻者资料21,000例,其中能提供完整信息、可供资料分析的有19,278例。然而,台湾地区的医疗美容患者量相较于中国大陆,乃至之于全世界医美患者量均为冰山一角。微晶瓷注射隆鼻患者数量之大,其技术之普及,在此即可见一斑。

Schuster B于2015年发表文章指出,微晶瓷与玻尿酸隆鼻均可获得良好效果,尽管微晶瓷的使用过程导致了3例并发症的发生,但除了1例并发症患者失访外,其余2例经过对症治疗完全好转。Schuster B认为,微晶瓷注射隆鼻预后的关键在于注射技术和并发症的严格防治。Tanaka Y于2014年发表文章称,通过对40例日本求美者进行研究,发现使用微晶瓷注射填充隆鼻可以使东方人安全、有效地获得良好的西式的鼻部外形。其中90%的求美者对微晶瓷隆鼻后的满意度为“满意”或“非常满意”。而全部求美者均未发生明显并发症。Jallut Y等学者经过7年的研究提出,与玻尿酸隆鼻相比较,微晶瓷更适合鼻背部注射填充,而玻尿酸更适合于鼻尖部注射填充。Rokhsar C等学者经过临床研究后指出,微晶瓷注射隆鼻术后虽然短期内有水肿、瘀斑的情况出现,但这些情况一般5-7天均可消退,在他的研究中没有患者发生严重的并发症。

针对其他隆鼻手术导致术后鼻部外观不对称、不规则的情况,有学者采取局部注射微晶瓷进行畸形的修复。Stupak HD 等学者对13例其他隆鼻术后局部组织不对称的患者采取了微晶瓷注射畸形矫正治疗,经过平均2.5个月的前瞻性随访,患者满意度为“好”和“极好”的占85%,而通过照片对比,发现88%的患者鼻部外形有明显改善。

由此可见,采取微晶瓷注射填充法进行隆鼻,或者,对其他隆鼻术后外形不满意的患者进行鼻外形修复治疗,对于大多数求美者而言,是安全而有效的,并且值得推广和普及。但同时,未来仍需要更多的持续的研究不断地对此进行验证。

4、微晶瓷注射隆鼻并发症及防治

微晶瓷作为隆鼻术的填充材料,虽然其拥有较好的生物相容性及稳定性,能够获得较好的疗效,但仍然存在并发症发生的可能。有国内学者发表文章指出微晶瓷注射隆鼻的并发症主要包括:皮肤瘀青、皮肤泛红、组织感染、组织坏死、鼻梁露白、注射过量、太早消失等七种。其中消失过早的比例最高,达到38.2%。除鼻部组织坏死外,其他并发症均可通过积极对症治疗获得较好的预后。一旦鼻部组织坏死,极有可能在局部形成严重的瘢痕,从而造成毁容。 除消失过早外,多半并发症的发生与注射整形医生的注射技术相关。

2010年Sung MS等学者报道了一例因注射微晶瓷隆鼻导致眼动脉栓塞、眼部缺血、动眼神经麻痹的案例。2016年Cohen E等学者也报道了一例因注射微晶瓷隆鼻导致眼动脉栓塞的案例。由此可见,眼动脉栓塞导致局部组织缺血、坏死,甚至失明同样是微晶瓷注射隆鼻并发症防治的重中之重。与此同时,也有关于微晶瓷注射后发生异物反应而造成损伤的报道。[34-35]

因此,注射美容医生必须在充分了解局部解剖原理及填充材料特性的同时,严格按照无菌原则进行操作,并且重视避免血管栓塞等防范措施。否则,一旦发生并发症引起医患纠纷,所做的所有整形美容操作均得不偿失。其并发症发生原因及防治总结于表I:

微晶瓷注射隆鼻并发症

可能的原因

并发症防治方案

恢复时间

皮肤淤青

小血管穿刺或挤压破裂出血

冰敷、止痛药物

1-2周

皮肤泛红

注射部位毛细血管扩张性能差或毛细血管受压缺氧后微循环受阻

温敷、安抚,根据情况注射曲安西龙

数周不等

组织感染

消毒不严格、器械污染、进针点皮肤痤疮、感染

挤出填充剂,根据药敏及时使用抗生素

视感染情况

组织坏死

注射量过多压迫供血血管或直接注射入血管造成栓塞从而导致相应组织坏死

术前充分了解重要血管走形,一旦发生严重栓塞,及时采取抢救措施。但微晶瓷为半永久注射填充剂,一旦栓赛预后很差。如表浅小血管栓塞,则应注意术后局部防止瘢痕发生。

视受累组织血供情况

鼻梁露白

异物反应,组织水肿,钙磷化合物向上浮现

以1:1的曲安西龙:利多卡因混合液注射凸起部位,间隔2mm注射0.01cc

1周左右

注射过多

判断失误,注射过量

减压,挤出填充剂。也可采取1:1的曲安西龙:利多卡因混合液注射凸起部位,间隔2mm注射0.01cc

根据采取措施时间

太早消失

产品质量问题,个体钙磷代谢不同

适当安抚,追加注射

追加注射即刻恢复

表I

5、展望

微晶瓷作为注射隆鼻术的一种可选择的注射美容填充材料具有一系列的优良特性,它具有良好的生物相容性,能够维持较长时间的美容效果,与其他类别注射填充剂相比,在安全性方面也有着良好表现。目前并没有文献报道其并发症的发生概率及严重程度均明显高于其他注射美容填充剂。故目前认为微晶瓷注射隆鼻是安全而有效的。

尽管目前应用此技术进行隆鼻已经可以得到良好的临床效果,但对相关领域不懈地探索是任重而道远的。首先,微晶瓷作为人工合成的美容填充剂,尽管已经具有良好的生物相容性,但仍有文献报道在临床使用过程中会出现异物反应,随着材料学及组织工程学的不断发展,未来是否可以通过对微晶瓷的成分进行一定程度科学地调整,从而极大地减少异物反应的发生概率。

在鼻部进行注射填充整形,因局部解剖结构存在变异,或临床医生对局部重要血管认识不到位等原因,导致填充剂误注射入血管造成栓塞,将会引起失明、脑梗,严重时甚至导致死亡。透明质酸类填充剂在造成血管栓塞时,如及时发现并采取紧急措施,包括应用透明质酸酶、高压氧舱、甘露醇降眼内压等治疗,尚存在挽回生命、挽回视力的一线生机。而目前情况下,并没有针对羟基磷灰石钙栓塞进行急救的相关特效酶制剂。因此,其导致的重要血管栓塞预后极差。羟基磷灰石钙在人体内可以进行缓慢的代谢,随着酶学的发展,未来或可有快速分解羟基磷灰石钙的新型酶制剂,用以在意外发生血管栓塞时进行补救。但无论如何,做好并发症的预防工作,避免诸如重要血管栓塞等严重并发症的发生,仍然显得比任何补救措施都要重要。此外,采用不同材料的微创注射填充术的研究成果可以相互借鉴,以提升微创注射隆鼻的整体水平。在可以预见的未来,微晶瓷注射隆鼻术将会越来越安全、有效,得到更大范围的推广。

理想的材料移植鼻成形术的应具备以下优点:材料容易获取、量足、与鼻组织物理性质相近、易于雕刻成形、术后外观自然逼真、组织相容性好、不引起炎症反应、不形成包囊、不吸收、不致癌、不传播疾病、不降解产生有害物质、不引起自身免疫性反应等 ,然后满足上述要求不仅仅依赖材料的优劣,更有赖于手术的规范及处理特点的阐明。

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