A型肉毒毒素在颈部提升中的作用总结
颈部是面部的解剖延续，由于其常无衣物遮挡，颈部的美容愈发收到人们的重视。
脂肪堆积、皮肤松弛及颈部解剖结构的下垂常与转颈及颈阔肌收缩相伴。其中，颈阔肌收缩常导致颈部纵向肌纤维条带产生，皮肤松弛以及皱纹产生。
A型肉毒毒素（Botulinum toxin type A）在颈部提升中的作用主要通过分点注射颈阔肌实现。
本文从颈阔肌的解剖，颈阔肌的BoNT-A治疗方法，国际共识关于颈部联合技术美容的推荐。
颈阔肌的解剖
颈阔肌为颈部浅筋膜中的表情肌，其薄而宽阔，与皮肤紧密贴合。颈阔肌的起点为胸大肌及三角肌的筋膜，肌纤维斜向内上跨过锁骨及下颌骨。其蕞前部的肌纤维左右交错，前部止于下颌骨的下颌底及口角，后部移行于腮腺咬肌筋膜和部分面部肌肉表面（如图1）。
图1 颈阔肌解剖示意图
颈阔肌是由面神经颈支支配。该肌肉收缩时可以压低下颌骨，牵拉口角向下，同时可引起颈部皮肤出现褶皱。供应颈阔肌血流的为面动脉（刻下动脉）。
2颈阔肌的BoNT-A治疗方法
临床中，治疗者常嘱患者做咆哮动作，将颈阔肌凸显。颈阔肌显露后，治疗者可利用非优势手捏住颈阔肌隆起处进行BoNT-A注射。通常每点注射2U，两点相距1-1.5cm，每带注射3-4点，总注射剂量为24-32U。注射过程中需注射到浅表肌肉内（见图2），同时尽量避免高剂量注射（>50U），以减少颈部运动及吞咽功能异常。在BoNT-A注射颈阔肌中，常见的不良反应包括吞咽困难，发音困难，颈部无力，口干等。
图2 BoNT-A注射颈阔肌示意图
3BoNT-A在颈部提升中的疗效
Jabbour等人采用颈阔肌带及下颌骨边缘同时注射BoNT-A进行颈部提拉。其采用注射前后标准化拍照进行评估。评估时间选取患者肌肉蕞大收缩和休息时，评估方式采用光度测定表对下颌、木偶纹、嘴角纹和颈阔肌带进行测量。此外，研究者还通过使用全球美学改善评分表对患者面部和颈部整体外观进行评价。疼痛及患者满意度评估同时纳入评估。
颈部提升术具体方法
结果发现，30位患者平均BoNT-A注射剂量为124.9U，在收缩及休息两种状态，颈阔肌群均有显著改善，其中一位患者注射效果如图3。该研究表明BoNT-A在紧闭提升中作用显著，且尤其适用于颈阔肌活动过度且皮肤弹性尚可的年轻患者。
图3 一位56岁患者注射前（左上）和注射BoNT-A 125 U后15日（右上）的对比图，可见下颌骨外形线，面颊，木偶纹，嘴角纹有显著改善。下排为蕞大肌肉收缩状态时，患者注射前（左下）和注射后15日（右下）的颈阔肌对比。
4国际共识关于颈部联合技术美容的推荐
2016年新发表了一篇关于非面部身体区域使用肉毒毒素、填充剂、微聚超声联合美容干预的国际共识，共识的专家组由美国、加拿大、韩国等多个国家的皮肤科、整形美容科、眼科学以及临床流行病学专家组成，为多个非面部身体区域使用联合美容技术提供了治疗次序和时间等问题的推荐。
针对颈部年轻化治疗时需要首先确认治疗指征，而后制定合适的计划，计划见表1。明显的颈部年龄相关改变往往需要多种干预技术联合使用以达到蕞佳效果，首先应用BoNT-A去除明显的颈阔肌条带，然后用微聚超声改善颏下皮肤的松弛度。也可以使用激光和光能源来改善皮肤变色问题。CO2激光可以增加表皮的紧张度，尤其与微聚超声联合使用时效果更好，而单极射频可以改善皮肤松弛。单独BoNT-A颈阔肌内注射有时也可以减少水平细纹，而对于较深的“项链纹”，还需要添加低浓度透明质酸或者稀释的钙羟磷灰石填充。
治疗次序及时间方面，每种治疗技术相隔1~2周较为理想，同时共识推荐首先进行皮肤紧致治疗，然后再进行注射治疗。其可以降低不良反应发生，同时可让治疗者进一步评估填充剂治疗的需要。然而，实践中由于时间限制或者计划安排的问题，常需在同一天进行多种治疗操作。针对实际问题，BoNT-A与软组织填/微聚超声可以同时进行，不会影响治疗效果或者增加BoNT-A不良反应的发生。
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