黄褐斑的激光治疗新进展

黄褐斑是一种获得性色素代谢异常皮肤病，发病机制尚不明确，主要与紫外线、遗传、内分泌、甲状腺、肝炎、局部微生态、氧自由基和光毒性药物相关。 黄褐斑的治疗主要包括 5 方面：局部外用药物、系统 治疗、光电治疗、化学焕肤及中医中药的内服外敷。 虽然手段多样，但疗效并不十分满意，容易复发。近年来，运用激光与 IPL 治疗黄褐斑取得了很大进展， 本文就目前应用蕞多的几种光电治疗作一综述。

皮秒激光

目前市场上应用的皮秒激光主要是翠绿宝石激 光，激光的波长范围是 532 nm，755 nm，1064 nm。 皮秒激光也是调 Q 激光的一种，但其脉冲持续时间 为皮秒级 （10-12 s），只有传统纳秒级调 Q 激光的 1/1000。脉宽越短，光能越不会向四周组织发散，因 此能量更集中，可以把黑素击碎成更小的颗粒。在选 择性针对黑素的同时，也激发了细胞新生，促进了胶 原蛋白的生成，所以也有一定的美白嫩肤、改善细纹、 细腻肤质的功效。此外皮秒激光还具有术中疼痛感 低，术后恢复快及色素沉着发生率低的优点。但皮秒 激光主要针对黑素，不适用于血管畸形或血管瘤等引起的红色皮损。 

皮秒激光的出现为色素性疾病的治疗提供了新选择，在清除文身及一些皮肤良性色素性皮损方面已普遍开展。在 Chestnut 等及 Chan 等的研究中，成功使用皮秒激光治疗一些皮肤良性色素性病变，如太田痣、咖啡斑和晒斑等。

点阵激光

点阵激光又称像束激光，是根据局灶性光热作用原理推出的治疗技术，分为非剥脱性点阵激光（nonablative fractional laser，NAFL）和剥脱性点阵激光 （ablative fractional laser，AFL）两种。 

NAFL： NAFL 基于局灶性光热作用原理，产生列阵样的微小光束作用于皮肤，皮肤组织的水分吸收激光能量，形成多个柱形结构的微小热损伤区，继而激发一系列的皮肤生化反应，破坏黑素细胞。由于其不气化组织，角质层在治疗过程中不受到破坏，治疗过程中无肉眼可见皮肤损伤，对含有水分的表皮和真皮只产生凝固作用，故术后色素沉着等不良反应较少，蕞常见的术后即时反应包括红斑和肿胀。目前 NAFL 主要有 4 种波长包括 1440 nm，1540 nm，1550 nm 和 1927 nm。 NAFL 治疗黄褐斑反应轻，恢复时间短，又较一般非点阵激光作用深，对于深部黄褐斑具有一定的优 势，但有关研究仍相对较少，文献报道有效率不一。 使用 1540 nm 掺铒点阵激光和 1927 nm 铥激光治疗 黄褐斑虽能获得短暂的皮损清除，但治疗结束后随访 3 ～ 6 个月常可见黄褐斑复发。 

AFL： 研究发现，AFL-CO2 激光和 Erbium:YAG 激光，能直接剥脱色斑区域表皮和真皮乳头层，彻底破坏黑素细胞，对黄褐斑治疗有效 。波长 10600 nm 的 CO2 激光能被皮肤细胞中的水分子强烈吸收，因此其渗透深度取决于组织的含水量而与黑素和血红蛋白无关。由于点阵技术减轻了表皮损伤，不良反应和色素脱失的发生率明显降低。皮肤中水分子对 Er:YAG 激光的吸收能力是 CO2 点阵激光的 10 倍，能产生更广泛的表皮组织消融，而热损伤轻微。Tian对 2 例皮肤类型Ⅲ型的中 国黄褐斑患者采用 Er:YAG 激光联合 Q 开关 Nd:YAG 激光治疗，每周 1 次，连续 3 次。治疗 1 个月后 2 例患者均得到了明显改善，6 个月随访，无复发并维持了原有效果。但此研究仅 2 例患者，仍需大样本的进一步研究。 剥脱性点阵激光较非剥脱性点阵激光创伤大，可损伤皮肤屏障功能，其治疗黄褐斑的远期疗效、安全性、复发率以及治疗参数的选择仍需进一步研究。 

Q开关激光

Q 开关激光主要有 Nd:YAG 激光 （1064 nm， 532 nm）、翠绿宝石 Alexandrite 激光（755 nm）、红宝石 Ruby 激光（694 nm）等。过去 Q 开关 Nd:YAG 激光治疗黄褐斑可出现斑驳状色素脱失等情况，可能与光斑选择较小而能量过大，短时间内过于频繁治疗，皮肤屏障功能没有及时修复有关。目前多提倡使用大光斑、低能量、在适当延长治疗周期下多次扫描的 Q 开关 Nd:YAG 激光，形成所谓的亚细胞损伤，在能量选择上只针对色素细胞内的色素颗粒进行选择性光爆破，而尽量避免或减少对色素细胞激活，通过小剂量多次光爆破作用使色素细胞功能失活或 抑制，同时使色素颗粒微小化，更有利于被吞噬排 出。

有研究认为，与常规的单脉冲模式相比，使用双脉冲模式的低能量 Q 开关 Nd:YAG 激光能进一步减轻治疗过程中的不良反应，包括红斑、疼痛感等 。鉴于 Q 开关 Nd:YAG 激光治疗后的高复发率和易引起炎症后色素沉着的特性，故不推荐作为黄褐斑的首先选择激光治疗，可作为其他光电治疗无效时的备用选择。 

IPL 

IPL 是由氙灯发出的高功率普通光，波长 400 ～ 1 200 nm，其作用原理同 Q 开关激光一样，主要通 过选择性光热作用和光化学作用。根据患者肤质及皮损类型选择相应滤光片，筛选出不同波长的光用于治疗皮损。相比 Q 开关激光，IPL 能量低、穿透力小，不易引起组织损伤和炎症后色素沉着（post inflammatory hyperpigmentation，PIH）。IPL 对黄褐斑有一定的治疗效果，特别是对单独使用外用制剂无效或抵抗的表皮型黄褐斑，但存在 一定的复发率，因此建议在 IPL 治疗后 6 ～ 12 个月持续使用有效的外用制剂防止复发。IPL 对皮肤Ⅰ～Ⅲ型的表皮型黄褐斑疗效较好，但治疗后病情加重或复发仍不少见，特别是对于肤色较黑的患者，因此建议使用低能量和较长的脉冲延搁以减少不良反应。

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