“双颌前突颏后缩”矫正的美学思考
双颌前突的临床表现
“突嘴”，学名“双颌前突颏后缩畸形”是亚洲人常见的一种骨性牙颌面畸形（图1）。
图1 双颌前突颏后缩典型侧貌
其临床特点包括：上、下颌骨的牙槽突部分突出，但梨状孔周围和颏部后缩；可伴有上唇软组织发育不足；静态露齿过多和/或露龈笑；口轮匝肌自然放松状态下无法闭拢嘴唇等临床表现。
双颌前突颏后缩矫正的美学目标
解决“大龅牙”
此类患者常主诉解决“大龅牙”问题，上、下颌骨牙槽突的突出是本病蕞为显著的特点，也是矫正要点。在正颌外科治疗中，通过拔除双侧第壹或第二双尖牙，获得足够的后退间隙，完成牙槽突形态的矫正。
调整鼻旁区形态
鼻旁区凹陷，鼻唇沟深是本病的第二大特征；由于梨状孔周围结构的发育不足，导致双侧鼻翼在骨组织的附着深陷，女性患者的鼻唇沟通常比同龄女性显得深陷，从而出现“衰老”的特征。
加之牙槽突后退手术，本来就是“增龄”倾向的改变，如果不纠正鼻旁凹陷，容易使得患者术后出现更为突出的“衰老”外观，造成了“手术目的达到了，但美学效果不满意”的结果。
因此调整鼻旁区形态、纠正鼻唇沟深陷对于30岁左右的女性患者具有重要意义。
增加颏部突度 塑造颏唇沟形态
除了颏前点的后移以外，绝大部分患者的颏部长度是大致正常的，但也有部分患者存在颏部垂直高度过短的问题。同时改善颏部的突度和长度是手术矫正的又一目的。值得一提的是，颏唇沟形态的塑造除了与颏部骨组织形态相关外，与颏肌的厚度、附着点以及颏部皮下脂肪厚度均有相关性。
一般来说，术前具有良好软组织基础的患者，术后能够达到颏唇沟自然柔和的效果。但如果自身颏部肌肉发育较差，如肌肉的初始长度过短、颏部皮肤量不足或皮下软组织菲薄都会影响颏唇沟、颏部轮廓细节的塑造。
改善静态露齿
在口轮匝肌自然放松情况下，上颌中切牙与上唇唇红缘的相对位置关系为静态露齿，正常值为2~3 mm。决定静态露齿的因素有三个——上颌骨的垂直高度、切牙临床冠的长短和上唇长度，其中软组织上唇长度易被忽略。
改善露龈笑
露龈笑，学名“动态露齿过多”，指在大笑时上颌切牙位于上唇红缘下方距离过大，露出部分或全部牙龈。蕞主要因素是上提上唇相关肌肉的张力和附着位置。上颌骨的垂直高度和软组织唇长对露龈笑具有一定影响，但其权重远小于肌张力因素。“上抬上颌骨充分矫正露龈笑”的说法并不科学，上颌骨的上移主要参考静态露齿、面部垂直方向的“三庭”比例为标准，手术并不一定能充分有效地解决露龈笑问题，还需要通过后期软组织手术调整。
下颌骨轮廓的调整
术中如果发现患者存在下颌角肥大轮廓问题需要改善，可以同期修正。下颌角轮廓修整既可以满足下颌升支矢状劈开截骨术（BSSRO）手术中就位近心骨段时去除干扰的需要，也可以达到“瘦脸”的美学目的。
三维数字化手术设计
数据的采集、合成、测量
拍摄螺旋CT（或锥形束CT大视野）；超硬石膏咬合模型，高精度扫描；将咬合数据与颅骨数据进行匹配融合，得到“虚拟头颅”（图2）。
图2 双颌前突颏后缩的三维数字化模拟
医师在虚拟头颅上矫正自然头位，并建立测量坐标系；测量SNA、SNB、ANB、咬合平面的倾斜程度和前颌骨梨状孔下缘到切段的倾斜角度。
设计要点
适度后退 上颌牙槽突过度后退容易使人呈现“瘪嘴老太太”的外观，手术设计时要谨慎把握。尤其是对于35岁以上的女性，由于她们本身的皮肤软组织条件已经处于张力、弹性“下降”的初期，并伴有唇红变薄、鼻唇沟加深、眶下区软组织下垂等表现，此时，突出的上颌牙槽突虽然并不美观，但很好地平衡了这些“早衰”表现，并且吸引了患者足够的注意力；而正颌手术如果过分后退上颌前部牙槽突，不仅使得原有牙槽突的“增容效应”减低，凸显了本来已经存在的缺陷。
而且上颌后缩本身就是“衰老”面容的表现之一，过分的后退也会增加老龄化特点。即使对于年轻女性，上颌前部牙槽突的后退也应当慎重考虑。其设计详见（图2a）。
谨慎上移 上颌骨的上抬能够有效减少静态露齿，根据患者的初始静态露齿程度和面部垂直高度的比例，可以计算出上颌骨需要上移的距离。
同样的，后退、上移上颌骨后，原有的上唇软组织张力减低，过分突出的牙槽突造成的“唇红外翻”效应将会消失，手术后，唇红缘较术前相比内卷，干湿唇界限向湿唇侧移动，唇白/唇红比例上升，这使患者会有“上唇耷拉、过长、唇红菲薄”的印象。因此，上颌骨的上移和后退应综合考虑，避免出现继发的软组织畸形。其设计详见（图2b）。
合理立轴 “立轴”是指将上颌骨前段（通常是13至23之间骨块）在矢状面的顺时针旋转，纠正原有上颌前部向逆时针方向的倾斜，同时改善梨状孔周围突度和后退牙槽突，达到上颌切端后退，梨状孔下缘前徙的目的，详见图2c。
这一动作是双颌前突颏后缩畸形矫正手术的精髓所在。在传统的模型外科中，无法真正看到解剖结构的变化，医生只能凭借石膏移动的距离“猜测”术后面型的改变。
三维数字化仿真手术模拟在这方面具有独特的优势，医生能够看到旋转术后的梨状孔下缘前移距离和牙槽突后退距离，从而判断什么样的旋转角度恰到好处。
旋转前进 颏后缩畸形的矫正需要通过BSSRO的整体下颌骨前徙和颏成型前徙共同完成，避免颏成型过分前徙带来的颏部突兀感和台阶感。而双颌前突颏后缩患者的磨牙关系大多为中性关系，借助上下颌之间的相对移动难以实现下颌骨的充分前徙。此时，只能通过上下颌骨在矢状面的逆时针旋转。
旋转时还要充分考虑术后稳定性，比如上颌后部下降的距离，通过下颌升支延长的距离估算翼内肌、翼外肌初长度的改变和咬合平面相对于颅底的倾斜角度。这些参考指标在数字化模拟三维设计中均可以准确测量、定量评估。
实践证明，对于一些颏部软组织条件较好、颏联合和颏旁区骨质形态大致正常的患者，通过三维数字化设计，进行适度的BSSRO旋转前徙，能够避免颏成型手术的实施，从而避免颏部肌肉的剥离再附着过程中可能出现的肌肉动力不均匀；减少术中颏神经的牵拉和颏神经下唇支的损伤概率，缩短术后下唇麻木的时间；同时也减少了手术创伤，节约了手术费用（详见图2d）。
画龙点睛 对于一些颏部软组织不够丰满、颏联合和颏旁区骨质形态发育较差，或者偏爱翘下巴的患者，通过BSSRO前徙后仍不能满足其对于颏部形态的追求，那么颏成型手术就是画龙点睛之笔。通过适当的前徙和垂直高度的调整，可以塑造不同气质的下巴，或妩媚、或俏皮、或内敛；但是下巴的形态需要与眼睛、鼻子、额头等解剖结构的形态特征相匹配，有时候还要考虑患者的执业和性格特点。
颏成型手术是整个双颌手术的点睛之笔，也是手术医生审美和个人风格的集中体现。
病例展示
双颌前突颏后缩患者，咬合关系拼对基本满意，采用Surgery First治疗方案。通过三维数字化模拟设计，患者实施了上颌LeFort I型截骨术+BSSRO+下颌前部根尖下截骨术。术中观察颏部形态满意，与术前设计评估结果基本一致，因此未实施颏成型手术。
图3 术前侧位、正位
图4 术后3个月侧位、正位
结语
双颌前突颏后缩畸形是正颌外科和正畸科较为常见的疾病，也是患者、医师蕞为纠结的一类疾病。患者往往在正畸、正颌联合治疗还是单纯正畸治疗之间徘徊不定。正畸治疗过程中改变主意，打算接受手术的患者不在少数。手术设计时，医师和患者也会在毫厘之间纠结手术方案。
三维数字化技术的应用能够真实而具体的显示颅骨解剖结构的变化，这一点相对于传统的模型外科来说具备优势。即便如此，也需要医生经过全面细致的术前沟通，全面考虑患者的美学要求、职业需求、性格特点、老龄化改变等问题，综合制定手术方案。
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