应用Chu美学标尺的牙冠延长术一例
美观的微笑是美和健康的重要标志，很多因素共同决定了微笑的整体美观性，其中与龈.牙复合体相关的“红白美学”是影响微笑的蕞主要因素之一。然而，在其所决定的美学范畴内有一类患者表现为牙冠短小及露龈笑，对微笑美观具有不同程度的影响。
牙冠延长术主要用于解决涉及前牙区的美学问题，例如：被动萌出延迟导致的临床牙冠过短及露龈笑、修复体边缘破坏生物学宽度导致的牙龈炎症等j为满足患者对微笑美观的精确要求.常需要对美学牙冠延长术的效果进行预测和评价，例如：使用诊断蜡型或数码影像进行术前分析。然而在手术操作过程中，往往缺乏标准的测量工具指导操作，从而影响术后效果。
2007年，Chu发明的Chu美学标尺（Chu’s Aesthetic Gauges，Hu-Friedy Inc，Chicago，IL）为精准建立美观、稳定和健康的龈.牙复合体提供了参考1 21。Chu美学标尺包括：比例测量尺（proportion gauge）、深度测量尺（sounding gauge）及冠延长测量尺（crown lengthening gauge），四川大学华西口腔医学院牙周科接诊了1例要求解决露龈笑的典型病例，应用Chu美学标尺对该患者进行了牙冠延长术，现报道如下。
病例摘要
1.病例资料：
患者女性，24岁.因“牙龈肥厚，露龈笑，影响美观”于四川大学华西口腔医学院牙周科就诊：患者否认夜磨牙、口呼吸等不良口腔习惯。
口外检查：患者面部对称，面高度中下1/3相等，唇高度20mm，唇厚度在正常范围内。但该患者笑线位置较高（图1）。口内检查：全牙列，整齐，覆牙合覆盖均正常；咬合关系正常，未见明显的前伸及侧方牙合干扰；患者黏膜色泽及质地均正常，未见明显异常改变；唇颊系带附着位置正常；前牙牙冠短小，覆盖牙冠的牙龈较厚，外形异常（图2）；患者口腔卫生良好，全口探诊深度均在3mm以内，未探及附着丧失，全口探诊出血（bleeding on probing，BOP）阳性位点<10%；根尖x线片未见牙槽骨吸收，前牙冠根比例均在正常范围内。
2.诊断：
33被动萌出异常（altered passive eruption，APE）。
3.治疗：
应用Chu美学标尺进行地的美学牙冠延长术：具体治疗过程见图3~14。术前常规消毒、铺巾、33区域局部浸润麻醉；先用深度测量尺初步探查牙槽嵴顶的位置及其与牙龈及釉质牙骨质界（cementum-enamel junction，CEJ）的关系，可见牙龈缘至牙槽嵴顶的距离在正常范围内（龈像正中处为3mm，龈缘乳头处为5mm），但是被动萌出异常导致的牙龈增生明显，初步确定术中需去除的骨量约2mm；再应用比例测量尺确定龈缘位置，原理是短臂上的刻度值是长臂同一颜色刻度值的78%，同时确定龈缘高点，即牙龈扇贝状外观的顶点，反映牙体长轴的方向（中切牙龈缘高点位于牙体长轴偏远中平均1mm的位置，侧切牙龈缘高点位于牙体长轴稍偏远中平均0.4mm的位置，尖牙龈缘高点则与牙体长轴重叠）（图3）。
随后确定龈缘弧度，确定标准主要包括2点：①龈缘高点，如上文所述；②前牙整体龈缘高度的关系。即中线两侧同名牙的龈缘高度应对称，中切牙和尖牙的龈缘高度相等，侧切牙则短1～2mm。按照所定的龈缘弧度在其根方2mm处向冠方切龈，修整牙龈边缘（图4）。切龈成形术完成后应用比例测量尺再次确定龈缘位置。翻开全厚瓣，见牙槽嵴顶距离CEJ近1mm。同时可见牙槽骨边缘不整齐，牙槽骨唇侧可见骨突（图5）。
用美学标尺的冠延长测量尺确定牙槽嵴顶的蕞佳位置。以中切牙为例，龈缘的高度位于短臂上的红色外缘，则牙槽嵴顶的正确位置则应在长臂上的红色外缘；侧切牙及尖牙以同样的原理确定（图6）。
用高速球钻降低牙槽嵴顶高度并修整牙槽骨外形。骨修整后复位龈瓣，再次应用测量尺核对龈-骨位置准确（图7）。该患者牙周生物型为厚型，故在术中修剪龈瓣内侧，减小牙龈厚度（图8）。龈瓣复位后“8字”间断缝合（图9）。术后再次应用比例测量尺确定牙冠比例及龈缘位置的准确性（图10）。
术后1周拆线，术区愈合良好（图11）。术后1个月复查时口内像见图12，可见牙龈无红肿，龈乳头外形尚未完全恢复。术后3个月随访时牙龈组织改建基本稳定，微笑时较美观，患者满意（图13）。
分析和讨论
本例患者在初诊时明确表示了对美观的强烈需求，临床上对此类患者应进行详尽的术前检查和美学评估，分析造成露龈笑的原因，从而制定准确的治疗方案并进行充分的术前医患沟通，评估该方案是否能达到患者的预期要求，从而避免治疗失败及可能的风险。
根据病因、病理标准并结合临床治疗方案，露龈笑可分为牙龈型露龈笑、肌肉型露龈笑、骨型露龈笑和混合型露龈笑。其中骨型和肌肉型露龈笑常需应用正畸联合正颌手术或改善唇肌肌力的方法解决。而被动萌出异常导致的牙龈型露龈笑是美学牙冠延长术的适应证，治疗效果较肯定。
通过对本例患者的详细检查：未发现面部对称性、面高度、唇高度和厚度的异常，仅表现为自然微笑时露龈超过2mm。口内检查可见龈缘位于解剖牙冠冠方且远离CEJ，结合x线片进行综合评估，判断该患者为单纯被动萌出延迟致软组织根方迁移障碍，从而导致牙冠短及露龈笑，并无骨性及功能性问题。因此，可选用牙冠延长术解决患者露龈笑的问题。
传统的牙冠延长术常在术前结合诊断蜡型制作美学导板，作为术中龈缘位置的参照，并根据龈缘位置及生物学宽度确定牙槽嵴顶的位置。这种方法相对费时，且作为参照标准的主观性较强，术中操作便利度较低，削弱了手术的精确性。
应用Chu美学标尺可准确评估牙齿大小、测量牙齿及软硬组织关系，评判术中异常关系的矫正效果等，为美学牙冠延长术提供了标准化的测量手段，有效增加了手术效果的可预测性和稳定性。
为获得理想的牙龈外形，还应在手术过程中考虑到其他美学因素，例如龈缘高点、龈缘弧度等。此外，术中还应避免忽略牙槽骨外形及厚度、牙周生物型、附着龈宽度、龈乳头形态等问题。例如：厚牙周生物型往往伴有厚型牙槽骨，翻瓣后常可见到骨突及外生骨疣，对此类患者还应进行牙槽骨外形及牙龈厚度的修整，以减少术后软组织再次冠向复位的风险。针对牙周生物型为薄型的患者，手术时应格外小心操作。
有研究显示：角化龈厚度<1mm时，翻瓣术后发生牙龈退缩的风险显著增加。因此，针对此类患者除在进行软硬组织修整时把握适度的原则外，龈瓣缝合时还应考虑适量地冠向复位。附着龈的宽度对牙冠延长术的术式同样具有影响。如果附着龈的量充足（膜龈联合位于牙槽嵴顶根方），则选用单纯切龈成形的方法去除多余的软组织量，反之，若附着龈的量不充足（膜龈联合位于CEJ水平），为防止术后角化龈不足对牙周健康的影响，则不宜切除牙龈，应利用根向复位术解决。
另外，为尽量保存龈乳头的外形、防止形成黑三角，应在术中保证骨修整后邻面牙槽嵴顶距邻面的接触点≤5mm。牙冠延长术后6个月可能出现牙龈软组织冠向增生的复发，复发时间与牙冠延长术后组织愈合的时间有关。
形成新结合上皮约需要2周，其下方的结缔组织和骨重建的完成则需要更长时间。一般认为，术后牙周组织达到临床愈合需6.8周，而组织完全改建并达到蕞终的稳定状态则需6—12个月。因此，在患者实行美学牙冠延长术后的1年甚至更长的时间，需进行定期的临床随访，以便及时发现问题，使患者获得长期美观且稳定的效果。
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