乳房整形专题:保乳手术和脱细胞异体真皮基质即刻乳房再造
文章来源：
Govshievich A, Somogyi RB, Brown MH.Conservative mastectomies and immediate reconstruction with the use of ADMs.Gland Surg. 2015 Dec; 4(6): 453-462.
摘要解读：
研究背景：近年，脱细胞真皮基质（acellulardermal matrix, ADM）成为即刻乳房再造的一种新方法。在一系列保留皮肤的乳腺癌保乳手术方法中，在乳腺下极放置ADM为与胸大肌（pectoralismajor muscle, PMM）保持连续性提供了额外的支撑，使得直接放置假体再造乳房成为现实。本文总结了ADM辅助下的乳房再造手术经验，并详细的介绍手术操作方法，深入探讨适应症选择以及潜在的并发症。
方法：回顾性分析间多伦多女子学院医院从2008至2013共5年采用ADM（AlloDerm;LifeCell Corp., Branchburg, USA）辅助下同期置入假体再造乳房的乳腺癌保乳手术（保留乳房皮肤或者乳头乳晕）患者的一般资料、乳腺放疗史和术后并发症。
结果：纳入本研究共有72例患者，119个乳房。随访期为3-51个月，平均16个月。27个乳房出现并发症，发生率为22.7（22/119），其中包括6例包膜挛缩（贝克III/IV级），5例局部皮肤发红，4例皮肤起皱，3例皮肤创面裂开，2例血清肿。总体上同期假体再造乳房成功率是97.5%（116/119）。1例术后感染采取假体取出后采用自体组织移植再造乳房。2例乳房出现组织坏死或皮肤伤口裂开，采取假体取出，埋置扩张器。患者二次修复手术率为9.7%（7/72）。
结论：对保留皮肤或者乳头乳晕的乳腺癌保乳手术患者来说，ADM辅助下同期置入假体再造乳房的方法是安全的。严格把握适应症，与肿瘤外科医生的通力合作，术后皮瓣仔细评估以及精湛的手术技巧是确保手术成功关键因素。
关键词：脱细胞真皮；乳房再造；保乳手术；假体置入；同期置入
内容精选：
过去的几十年间，乳腺癌的外科手术治疗进展很快。保留乳头乳晕的乳房切除（Nipple-sparingmastectomies, NSM）和保留皮肤的乳房切除（skin-sparingmastectomies，SSM）加即刻异体材料辅助下的乳房再造已经成为乳腺癌治疗的安全方法，治疗后的外观非常满意。
1. 手术入路
NSM和SMM均有几种不同的手术入路，包括：（1）乳房下皱襞（infra-mammaryfold, IMF），（2）乳房侧皱襞（lateralmammary fold, LMF），（3）乳房侧方切口，（4）腋窝皱襞平行切口（parallel incisionof axillary folds，PA）；（5）镰刀型切口（乳晕上或乳晕下）；（6）乳房悬吊术切口，见Figure 1。手术入路取决于主刀医生的偏好、乳房大小、病变位置或者之前的瘢痕位置。NSM手术时，我们更喜欢采用IMF切口。对于较大乳房，从乳晕延伸的乳房中央切口可解剖到乳房上极和侧方的组织。除此之外，肿瘤外科医生和修复再造医生通力合作很重要。当手术开始时，将ADM浸泡在生理盐水，这样能去掉ADM生产中的残留物。
2. 手术方法
乳房切除后，仔细评估缺损大小。对于皮囊的质量、乳房皮肤以及乳头乳晕的评估很重要，虽然通过各种新的技术包括SPYElite System（LifeCellCorporation, Branchburg, USA）等有助于评估组织灌注，但是目前主要依据临床经验来评估。还要评估一下胸大肌和前锯肌筋膜，因为他们可能因为肿瘤的原因变薄或者术中可能损伤到。胸大肌切断之前，皮肤囊袋需要反复彻底冲洗，去除组织碎屑和脂肪残留组织，能减少感染和血清肿的发生。具体过程如图：（A）乳房切除后，切断IMF处胸大肌下缘，延长切口到前锯肌筋膜；（B）准备好打孔的ADM；（C）置入假体，ADM确保使胸大肌下缘位于IMF，见Figure 2。
3. 典型病例
病例1：（A-C）携带BRCA1基因患者预防性切除乳腺保留乳头乳晕术前照片，手术切口沿乳晕缘切口向侧方延长一点，术中采用了MF420水滴形假体和ADM；（D-F）术后2年效果，见Figure 3。NSM：保留乳头乳晕的乳房切除术；ADM：脱细胞真皮基质。
病例2：（A-C）采用倒T手术切口预防性切除部分皮肤的乳腺切除手术，术中采用了500ml圆形假体和ADM；（D-F）NAC再造术前6个月效果，见Figure 4。ADM：脱细胞真皮基质。
病例3：（A-C）采用左侧小切口的SSM术前照片，术中采用了400ml圆形假体和ADM；（D-F）术后4个月效果；（G-I）NAC再造术后15个月效果，见Figure 5。SSM：保留皮肤的乳房切除术；ADM：脱细胞真皮基质。
病例4：（A-C）携带BRCA1基因患者预防性切除乳腺保留乳头乳晕术前照片，手术切口沿IMF切口+乳头基部环形切口。术中采用了MF295水滴形假体和ADM；（D-F）术后6个月效果。注意乳头处轻微突出，术中采用的是荷包缝合技术，见Figure 6。IMF：乳房下皱襞；ADM：脱细胞真皮基质。
4. 术后疗效和并发症
总计27个乳房出现并发症，发生率为22.7%（27/119）。在119个再造的乳房中，116个成功同期置入假体，1例出现感染导致假体取出更改为自体组织移植再造乳房，2个乳房出现组织坏死或者皮肤裂口，假体取出更换为组织扩张器，后期患者均成功的采用假体再造。72例患者中有23个患者发生并发症，发生率为32%。蕞常见的并发症是包膜挛缩（贝克III/IV级），共有6个乳房发生，需要注意的是其中4例有放疗史，而有放疗史的共有18个乳房。其他并发症包括5例皮肤局部发红，4例皮肤起皱，3例皮肤裂开，2例血清肿（见图7）。
图7：切除部分皮肤的乳腺切除手术后3周乳房局部皮肤发红。乳房再造采用扩张器加ADM。注意发红主要位于ADM放置位置的表面。
大部分并发症无需手术治疗。二次修复手术率为9.7%（7/72）。所有局部皮肤发红经过抗生素和抗炎治疗后均得到治愈。2例出现感染，其中1例假体取出采用自体组织移植再造乳房，另1例口服抗生素保守治疗。1例患者出现血肿。2个乳房出现乳头乳晕（nippleareola complex, NAC）部分皮肤坏死（1.7%）。具体并发症发生情况详见表1。
5. 总结：
针对保留皮肤或者乳头乳晕的乳腺癌保乳手术患者来说，ADM辅助下同期置入假体再造乳房的方法是安全的。保留乳房皮肤，依靠ADM支撑放置假体后恢复乳房大小，可给患者带来满意的效果。免去了频繁皮肤软组织扩张的痛苦，也不用二期将扩张器更换为假体。该方法能减少乳房切除术后的生理和心理影响，加速恢复正常体像，提高生活质量。严格把握适应症，术后仔细评估皮瓣血运以及降低并发症潜在风险，比如术前的乳房大小，有无乳房下垂等等，这些都是确保手术成功的关键步骤。进一步深入研究包括加拿大多中心随机对照试验（MultiCentre Canadian Acellular Dermal Matrix Trial, MCCAT）等，将会全面评估ADM辅助同期置入假体再造乳房方法，明确其在乳房再造中的作用和地位。
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