正颌手术之副改变篇

正颌手术，按照当下比较赶潮流的称呼，我们喜欢称之为功能性外科手术，因为其主要目的是改善咬合功能，所以有时会牺牲部分面型的参数二期再做考虑轮廓整形。其次，我们才将其称为整形手术，因为我们在主要顾及错颌的同时也会尽量考虑面型，必要时可以同期做轮廓修整。

而关于正颌术后有很多改变，比如术前地包天的，下巴不长了；下巴后缩的，下巴也不短了；下巴偏的，下巴也变正了，这些都是我们正颌主要的目的，这里就不再赘述。但其实正颌手术后还会有很多细微的改变，有些改变其实是我们不愿意看到的，我们用类似副作用的命名方法予以命名为副改变，这里的副改变是真实上的数据有变动的，而不是因为上下颌位置变动后而出现的视觉上的相对改变，比如原来嘴巴比较突（主要关注点），颧骨也比较高（次要），但是手术后次要矛盾升级为主要矛盾，这种情况不在今天提及的副改变里。

1. 鼻基底

鼻基底的改变其实是很多人关注的，尤其是已经做过鼻整形且对于现有鼻外形还比较满意的患者，正颌术后鼻基底变化是肯定的，目前已经比较肯定的是鼻翼变宽，因为鼻翼外形的维持不单单靠外侧脚软骨的力学支撑，还有内收鼻翼的肌肉维持。这块肌肉会因为上颌手术时视野暴露时而被离断，但是手术结束关闭创口时会做专门的肌肉复位缝合，所以鼻翼会变宽，但是基本是在可控制的范围内。还有一部分是因为鼻前棘的改变而出现鼻小柱的不稳定，这个在后面赘述。

2. 下颌角附近的面宽

做下颌骨矢状劈开手术时正面视角的下颌角面宽会有改变，因为下颌骨特殊的结构造成的，从图片可以看出下颌骨的结构，角区从矢状位来看是最宽的。所以，如果是做矢状劈开手术，下颌骨矢状位是前移的，那么角区内侧板比较宽的位置会随着前移，这样会加宽正面视角的面下1/3的宽度，而且也会进而累及升支区域；但是有一点就是这个宽度的增加也不是没有限制的，因为我们会考虑角区外摆对于关节的影响。

3. 颏唇沟

好多人对这个位置不是很明白，其实颏唇沟是颏部与唇部的分界线，并不是可有可无的存在。有时，下巴玻尿酸注射会改变颏唇沟的位置以及大小，但是颏唇沟太深太浅不仅外形不好看，而且从颏唇沟位置以及深浅也可以大体判断出是否有颏部骨性结构的问题。一般来讲，嘴巴比较瘪的人颏唇沟会相对比较深；下巴后缩的II类面型患者群多是颏唇沟很浅，甚至没有的。

颏唇沟因正颌手术的改变主要有几个方面影响，一是下巴骨性位置改变导致的颏唇沟变化，如下颌根尖下截骨内收会加重颏唇沟的深度；但是，下颌颏部的颏肌也会参与颏唇沟位置以及深浅的改变，颏肌在下颌根尖下截骨手术中也会有离断，但是术后会做专门的缝合。

4. 颊部凹陷

颊部凹陷多数出现在上颌骨截骨范围较大的患者群中，因为上颌软组织剥离范围过大导致的面中下软组织下垂而起相对的颊部凹陷。也有一部分原因是术中颊脂垫膨出后部分被取出引起的（这点后面有单列详述）。

5. （上）唇部改变

上唇的改变也有几方面因素，一是骨性位移的影响，二是上唇因为术中软组织暂时的复位带来的影响；上唇的改变点在于上唇软组织会暂时的因为肌肉、粘膜的缝合而微微隆起；上唇因为骨性结构位移出现的伸缩其实是在术前设计的预料中，但是软组织术后往骨性结构上的贴合有时会有个体差异，不在医生的把控之中。

6. 下巴变小

这里下巴是指颏部，也就是我们说的下巴尖，该部位变小不是说的下颌单纯后移引起的，二是因为有时上颌做切牙点tipping（这个动作可以想象成飞机下降的动作，自己脑补）引起的下颌骨顺带的下巴变小。

7. 发音改变

发音主要是声带振动起决定的作用，但是鼻腔、口腔大小以及鼻旁窦的改变也会对发音有一定的影响，如果是下颌骨大幅度的前后移动，上颌骨大幅度的上下移位，前者会引起口腔以及后鼻腔的空间大小改变，而后者则会对最大的鼻旁窦-上颌窦体积大小有影响，那么术前术后的发音因为腔道大小共鸣引起的声色声调会有改变。还有部分原因是口腔容放舌体的大小空间改变也会导致其参与其中，如原来地包天的患者，一般舌体会比较大，但是做了大幅度的下颌后退会导致舌体无处安放，但是因此引起口齿不清的目前还没有见到过。

8. 舌体大小改变

这个是猜测的，根据是用进废退以及适者生存原理，因为舌体功能有发音，咀嚼等，机体会有自我调整，如7中提及的地包天患者。但是整体来说这个调整能力非常有限，因为临床中碰到过后退下颌过多而舌体又原本太大的来做舌体缩小的病例。

9. 鼻中隔及鼻前棘改变

鼻中隔会因为上颌截骨有打断，有些原本鼻中隔偏曲的可能会因为有类似做了个门摆手术有一定的改善，即发现术后恢复了之后，一侧原本堵塞的鼻孔通气有改善；但是有一点需要注意的是，如果近期做过正颌，又有鼻整形的打算，建议最好跟鼻整形医生沟通下，因为有些鼻部手术如鼻中隔手术（不论是鼻中隔修复的还是需要取鼻中隔的）会受到影响，一般建议涉及到鼻中隔的手术在正颌术后隔3月以上再做。

鼻前棘很多人甚至包括一些医生都不一定知道这个位置在哪，专业点来说这是梨状孔下缘正中间前向突起的骨棘，位于面中线上，说的通俗点就是我们人中上方，两个鼻孔间的鼻小柱的地基（那个夹皮墙，忘记谁跟我讲的了，自己来认领哈）。其实这个位置是在一定程度上决定鼻尖三角架支持的一个重要点，所以对于上颌上抬前移量比较大的患者群，鼻前棘有时候会被部分去除，以免出现因为上颌大幅移动导致的鼻唇部的畸形。

10. 感觉问题

正常来讲正颌术后的肿胀程度会比一般的下颌角手术重，肿胀也会引起局部的感觉迟钝，但是一般肿胀不会引起感觉缺失，而且随着前面肿胀加重期过去，后面都会很快的恢复。但是还有一种感觉的问题不是单纯肿胀引起的，而是由于在正颌手术中经常会被暴露以及触及到的眶下神经、下牙槽神经、颏神经误碰引起的，娇嫩的神经组织对于即便没有结构性损伤的一些物理性接触也会留下记忆引起，这种也会在比较短的时间内逐步恢复，但相对于肿胀引起的感觉问题恢复过程要慢。

11. 颊脂垫

颊脂垫有时候在双颌手术中会出现脱出的情况，而且有时候因为切口的选择会导致脱出的颊脂垫很难复位的情况，这时为了防止脱出的颊脂垫对于术后伤口愈合的影响以及避免感染可能，我们会适时的去除部分脱出的颊脂垫；虽然现在整形手术有一种是去除颊脂垫瘦脸的手术方式，但是相对还是会比较谨慎，一是为了防止面颊部颊脂垫去除后的过分凹陷，再者是为了防止颊脂垫过分去除后引起的面部软组织松弛下垂。所以，正颌手术中去除颊脂垫是一种不得已而为之的“壮士断腕”之选。以上所述中有些是正颌手术后患者复诊时我们医生会经常被问到的，也有些是我想到后总结的，希望能给到有些迷茫或者疑惑的你们有些帮助。

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