医美麻醉｜下颌角手术的术后呼吸道管理

下颌角手术属于整复外科的整形美容手术。这类手术多在口腔内进行操作，离喉部和呼吸道比较近，对呼吸系统的影响较多。

目前，下颌角手术的主流术式是切除法。早期选择口外切口入路，术后下颌角成三角形，脸部会留疤，故现在多选择口内切口入路，把下颌角内板和外板一起切除，术后下颌角呈长弧形，更为美观。患者口腔视野小、暗、分泌物多、潮湿、内部组织娇嫩，手术的操作在喉部附近，这就给麻醉医师们带来了更高要求，此外，术中出血及术后肿胀相对更严重，因此，术后呼吸道的管理也就更为严格。

一

术中的不利因素，往往会累及术后。术中的出血、破碎组织和分泌物等在术中不及时吸引和清除，术后会引起误吸、呛咳、咽喉堵塞，甚至窒息可能。这就需要在术毕及时吸除口腔污物，清理气道，保障患者自主吞咽反射恢复，清醒完全。

二

术后颌面部的敷料包扎，往往造成患者下颌活动范围变小（ROM）。正常的成年人张口时门齿的距离通常是45—55mm。包扎后患者张口度往往不足30mm，加压下颌包扎更甚，有时还会压迫喉部和颈部。这样，既不利于口腔分泌物和污物吐出，清理气道，也不利于呼吸道的通畅。术毕需要加强观察呼吸幅度，一旦幅度减弱，呼吸困难，需要及时处理，排除隐患，保障正常通气。

三

口腔部位组织娇嫩，血管丰富。若操作粗暴，术后容易造成组织水肿、出血、血肿等术后并发症的可能。这就需要监测气道，密切观察局部有无肿胀及舌后坠情况，以免影响呼吸。
另外，还要注意患者的主诉有无胸闷气急等。一旦发现，及时对症处理，甚至插管重建气道可能。必要时可在清醒拔管前，气管插管内置入硬质换管器。该换管器在拔管后留置，以作通气和再次插管的需要，待患者完全恢复并无呼吸系统并发症后再次评估后拔除。

四

术后的疼痛选择也很必要，需要恰到好处的镇痛。镇痛不全，容易产生烦躁，呼吸急促等不利于术后康复的因素；镇痛过度，特别是阿片类药物过多，也有呼吸减弱甚至抑制的可能。口腔颌面外科的手术，疼痛主要来源于颞颌关节和咀嚼肌而不是操作区域的疼痛。平时关闭的口腔经历长时间地张开所导致的肌肉的炎性刺激、过度张开无法休息而疲劳的咬肌或长久支撑的颞下颌关节都会令患者感到不快甚至痛苦的。减少这些刺激，可以应用类固醇激素，如术前静脉给与地塞米松5-10mg；围术期应用COX-2抑制剂也是不错的选择。

五

术后恶心、呕吐（PONV）对术后呼吸道管理的危险也不容小视。因为口腔既是呼吸的一个通道也是主要呕吐物的排出道。口腔内手术、下颌的整复和抽吸术尤其容易受到呕吐物的不利影响。治疗部位出血渗出被吞下（或吸入），治疗通常会产生水肿，长期口腔打开和操作可能会导致吞咽水肿，整复材料不好的味道，脱水、低血糖，术中和术后阿片类药物的使用，低氧饱和度，术后早期下床等因素都和术后恶心呕吐有关。
这就需要精心设计包括术前术中和术后的围术期处理方案：例如，诱导麻醉药物的使用、镇痛药物如阿片类药物的合理应用，良好的容量和营养补充，术中合适的呼吸参数和肺通气，术毕的复苏技术、止吐药物的使用。

围术期既要减少引起术后呼吸道的不利因素，也需要术后的密切监测：常规术后使用心电监护监测心率血压，指脉氧监测SPO2，加强呼吸道的监护管理，及时发现异常呼吸，保障患者吞咽呛咳反射正常等，都可以减少术后的呼吸道并发症的发生，有利于术后的康复。

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