为什么做自体脂肪丰脸、假体隆胸要注射肉d素？
2020年06月14日 11:24 相关标签：自体脂肪填充
“教授，为什么我做自体脂肪丰脸，你也建议我打肉d素？是要除皱吗？”“教授，你建议我打肉d素，是因为做假体隆胸需要放松胸大肌吗？”
面对做自体脂肪丰脸或假体隆胸的患者，类似这样的问题我被问过许多次。对呀，为什么要打肉d素？为什么？
一周前，受艾尔建公司邀请，我为来自广州地区整形医院的青年整形医师做了一场学术分享讲座，讲座主题正是《A型肉毒毒素在外科手术中的联合应用 ——从三个维度上认知A型肉毒毒素》。
今天想在这里和大家分享一下我对A型肉毒毒素在整形外科手术中联合应用的理念，这是个比较学术性的话题，而关注本公众号的两万多位粉丝里仅有差不多一千名同行，更多的是没有医学背景的求美者、读者。因此，我尽量把故事讲得简单点。
我之所以建议做自体脂肪丰脸、假体隆胸手术的患者注射A型肉毒毒素，完全是基于我对A型肉毒毒素的认知有了新的维度。
肉毒毒素(botulinum toxin,BT)早在1897年被发现，1946年Schantz EJ提纯出A型肉毒毒素(BTA)结晶。1973年,Scott AB首先报道了BTA对猴眼外肌有麻痹作用，引起医学界重视。
20世纪80年代中期，加拿大医生Carruthers将A型肉毒毒素应用于眼科斜视矫正时，意外发现眼周细纹消失不见了，于是，医生们将A型肉毒毒素和整形美容联系起来进行研究。Jean Carruthers和Alastair Carruthers一起将A型肉毒毒素引进美容领域，先从眉间纹开始，扩展到鱼尾纹、额纹等的治疗，取得了满意效果。1989年12月美国FDA正式批准A型肉毒毒素为临床治疗药物。90年代初，A型肉毒毒素正式开始在整形美容外科中应用。
在当时，医学界发现A型肉毒毒素主要通过作用于胆碱能运动神经和肌肉结合处拮抗钙离子作用，使突触乙酰胆碱的释放受到抑制，进而出现肌肉迟缓性麻痹，可以使相应的肌肉萎缩，从而到达改善动态皱纹的目的。因此，在很长一段时间里，我们对A型肉毒毒素的认知被局限在“对肌肉麻痹放松，能动态除皱”里面。
现在回首过去几十年，我们发现通过抑制乙酰胆碱的释放，使肌肉麻痹放松，进而改善动态皱纹，这仅仅A型肉毒毒素的第一个维度，或者说是第一个作用机理。
大家对上面我所说的A型肉毒毒素的第一个维度，一定不陌生，我们平常注射的除皱针、瘦脸针、瘦腿针就是基于这一作用机理。后来我在做自体脂肪填充面部手术时，使用A型肉毒毒素对表情肌进行放松、固定，也是基于这一原理。放松表情肌，以免患者在术后做夸张的表情，挤压组织使注射进去的脂肪细胞发生移位，同时避免肌肉对脂肪细胞过度压迫，以提升脂肪细胞存活空间。
2003年10月，Holger G. Gassner等医生在PRS杂志上发表论文《Chemoimmobilization: Improving Predictability in the Treatment of Facial Scars》，中文译名《生化固定：改善面部疤痕治疗的可预测性》。论文阐述将A型肉毒毒素注射到皮肤伤口下方的肌肉组织中，可导致愈合伤口的固定化，使伤口愈合后疤痕具有明显更好的外观。
论文中患者案例为一名卷入了机动车事故的17岁女孩。她表现为前额和鼻子广泛而复杂外伤性裂伤，额骨外露。在直视下，用利多卡因和肾上腺素复溶A型肉毒毒素共40U，注射到额肌、皱眉肌中。右上眼睑被保留未注射，以防止兔眼症。伤口在全身麻醉下分层缝合。术后立即，她的前额显示完全瘫痪，但眼睑运动没有受到影响。术后6天拆线时，观察到同样程度的肌肉麻痹。术后1年，患者在固定区（前额）上的疤痕愈合优于非固定区（右眼上方）。
一名17岁女孩，前额和上眼睑受伤。注射利多卡因和肾上腺素重组的A型肉毒毒素固定基础肌肉。右上眼睑未注射以防止兔眼症。
伤口以标准方式闭合。
在术后1年，病人在固定的前额上表现出比在非固定的右上眼睑上更优质的疤痕。
以上案例图片来源《Chemoimmobilization: Improving Predictability in the Treatment of Facial Scars》。
这篇论文作者认为，注射利多卡因和肾上腺素复溶的A型肉毒毒素显着提高了伤口愈合中治疗效果的准确性和可预测性。但并未阐明个中作用机制，也许当时施术医生的想法也仅仅是使用注射A型肉毒毒素能更好地放松伤口附近肌肉。这篇论文给了我们一个启示，在伤口附近肌肉注射A型肉毒毒素能否改善新生瘢痕？
至今我依然清晰记得当我在2005年的时候读到这篇论文、看到论文中的案例时，我是多么的震撼。
2006年，Adel M. Wilson在PRS杂志发表论文《Use of Botulinum Toxin Type A to Prevent Widening of Facial Scars》，中文译名《A型肉毒毒素预防面部疤痕扩大》。论文认为在外科缝合术后应用A型肉毒毒素诱导伤口附近肌肉暂时性麻痹，可使伤口愈合边缘张力降至最低，有利于预防疤痕增生。
一个11岁儿童6厘米长的垂直脸颊疤痕。
一个14岁男孩的8厘米横脸颊疤痕。
在论文的实验中，医生通过在几个瘢痕患者的疤痕相邻肌肉上注射A型肉毒毒素以观察其效果。这篇论文又给了我们一个新的启示，当伤口已经愈合、瘢痕已经形成后，在瘢痕附近肌肉注射A型肉毒毒素能否预防瘢痕扩大、增生？
在2009年，Duan Chenwang等医生在PRS杂志发表论文《Application of Botulinum Toxin Type A in Myocutaneous Flap Expansion》，中文译名《A型肉毒毒素在肌皮瓣扩张术中的应用》。论文中通过在猪的皮下植入硅胶假体进行辅助研究，研究结果表明A型肉毒毒素能降低肌皮瓣扩张阻力，加快皮肤扩张速度，增加皮肤扩张面积，减少肌皮瓣收缩，是辅助扩张肌皮瓣一种安全、简便的方法。
在猪模型上设计了一个10×6厘米的矩形扩张的脊柱旁肌皮瓣
A型肉毒毒素治疗组总扩张面积的统计
盐水处理组总扩张面积的统计
从2003年-2009年这三篇发表在PRS杂志上的论文来看，医生对A型肉毒毒素的应用不再局限在注射除皱项目上，发现A型肉毒毒素对疤痕的愈合、防止增生有着正面影响，还能增加皮肤组织。但是，始终没有更多论文或足够的研究证据阐明A型肉毒毒素对疤痕治疗的作用机理。也就是说，在当时，医生们知道A型肉毒毒素对疤痕治疗有正面影响，但是为什么会有正面影响、通过什么影响？没人知道。
直到2016年，Sena Kim等医生在PRS杂志上发表了论文《Effect of Botulinum Toxin Type A on TGF-β/Smad Pathway Signaling Implications for Silicone-Induced Capsule Formation》，中文译名《A型肉毒毒素对TGF-β信号传导对硅酮诱导包膜形成的影响》。
这篇论文中的研究结果从两个维度阐明了A型肉毒毒素对疤痕/乳房假体包膜治疗的作用机理，总算是把之前大家都没搞明白的“为什么注射A型肉毒毒素对疤痕恢复有正面影响”给说明白了。
先记住一个关键点——肌成纤维细胞是一种可收缩的成纤维细胞，具有成纤维细胞和平滑肌细胞的双重特性。转化生长因子（TGF）-β1是一种重要的成纤维细胞因子，已被证实能激活成纤维细胞向肌成纤维细胞的分化，刺激细胞外基质的产生，是病理性瘢痕形成的重要因素。而乳房假体包膜组织本质上和瘢痕组织一致。
论文中研究使用TGF-β1通过Smad信号途径诱导人真皮成纤维细胞中胶原的表达，确定TGF-β1处理培养的人真皮成纤维细胞导致Smad2磷酸化显著增加。这提示TGF-β1信号转导与Smad2磷酸化密切相关。
作者团队用Western blotting法检测发现，A型肉毒毒素抑制TGF-β1诱导的人真皮成纤维细胞Smad2磷酸化。TGF-β1信号转导对胶原合成的影响是众所周知的，在研究中，A型肉毒毒素显著降低胶原1型α1和胶原3型的合成。这些结果表明A型肉毒毒素抑制了胶原的生成，并提示A型肉毒毒素阻止TGF-β1诱导的胶原合成的机制。
简单来说，A型肉毒毒素通过阻止TGF-β1诱导的胶原合成的机制，直接抑制成纤维细胞向肌成纤维细胞的分化，从而抑制了疤痕的形成。这是A型肉毒毒素在整形外科中联合应用的第二个维度。
在这篇论文相关研究中，作者团队还发现A型肉毒毒素治疗组与单纯治疗组相比，基质金属蛋白酶-2和基质金属蛋白酶-9的表达显著增加，证明A型肉毒毒素能提高基质金属蛋白酶-2和基质金属蛋白酶-9的活性。而基质金属蛋白酶的活化表达会导致胶原降解、软化疤痕组织。这是A型肉毒毒素应用的第三个维度。
在此之前，医生们只知道注射A型肉毒毒素能改善疤痕形态、防止疤痕增生，但其作用机理没人知道，而这篇论文的研究结果填补了这一空白。
读到这里，你们是不是依然没明白A型肉毒毒素能在假体隆胸手术中起到什么作用？
在最早期，我和同行们一样，在假体隆胸手术后为患者注射A型肉毒毒素是为了放松胸大肌，以免胸大肌过度收缩压迫乳房假体。但读了Sena Kim医生团队这一重要论文后，我开始把以前怀疑的各种“巧合”关联了起来，并从中找到确切联系机制。
包膜挛缩是假体隆胸手术中最常见且重大的并发症。包膜挛缩和疤痕增生具有很强的相似性。肌成纤维细胞位于包膜外层，占包膜平均厚度的26.9%，在包膜挛缩的发生、发展中起关键作用。因此改善、预防包膜挛缩，减少肌成纤维细胞十分重要。
而将A型肉毒毒素应用于假体隆胸手术，是利用A型肉毒毒素通过TGF-β/Smad信号途径，阻止胶原合成，直接抑制成纤维细胞向肌成纤维细胞的分化的特点，抑制硅诱导包膜囊形成及挛缩，以及避免切口形成明显的疤痕。同时，利用A型肉毒毒素通过诱导基质金属蛋白酶的活化促进胶原纤维降解的特点，使包膜囊变薄，疤痕软化吸收。
我们认为如今A型肉毒毒素在整形外科领域中可应用于三个维度，包括：1.骨骼肌肉固定；2.抑制硅诱导包膜囊形成及挛缩；3.促进胶原纤维降解，使包膜囊变薄，疤痕软化吸收。
面对做自体脂肪丰脸或假体隆胸的患者，类似这样的问题我被问过许多次。对呀，为什么要打肉d素？为什么？
一周前，受艾尔建公司邀请，我为来自广州地区整形医院的青年整形医师做了一场学术分享讲座，讲座主题正是《A型肉毒毒素在外科手术中的联合应用 ——从三个维度上认知A型肉毒毒素》。
今天想在这里和大家分享一下我对A型肉毒毒素在整形外科手术中联合应用的理念，这是个比较学术性的话题，而关注本公众号的两万多位粉丝里仅有差不多一千名同行，更多的是没有医学背景的求美者、读者。因此，我尽量把故事讲得简单点。
我之所以建议做自体脂肪丰脸、假体隆胸手术的患者注射A型肉毒毒素，完全是基于我对A型肉毒毒素的认知有了新的维度。
肉毒毒素(botulinum toxin,BT)早在1897年被发现，1946年Schantz EJ提纯出A型肉毒毒素(BTA)结晶。1973年,Scott AB首先报道了BTA对猴眼外肌有麻痹作用，引起医学界重视。
20世纪80年代中期，加拿大医生Carruthers将A型肉毒毒素应用于眼科斜视矫正时，意外发现眼周细纹消失不见了，于是，医生们将A型肉毒毒素和整形美容联系起来进行研究。Jean Carruthers和Alastair Carruthers一起将A型肉毒毒素引进美容领域，先从眉间纹开始，扩展到鱼尾纹、额纹等的治疗，取得了满意效果。1989年12月美国FDA正式批准A型肉毒毒素为临床治疗药物。90年代初，A型肉毒毒素正式开始在整形美容外科中应用。
在当时，医学界发现A型肉毒毒素主要通过作用于胆碱能运动神经和肌肉结合处拮抗钙离子作用，使突触乙酰胆碱的释放受到抑制，进而出现肌肉迟缓性麻痹，可以使相应的肌肉萎缩，从而到达改善动态皱纹的目的。因此，在很长一段时间里，我们对A型肉毒毒素的认知被局限在“对肌肉麻痹放松，能动态除皱”里面。
现在回首过去几十年，我们发现通过抑制乙酰胆碱的释放，使肌肉麻痹放松，进而改善动态皱纹，这仅仅A型肉毒毒素的第一个维度，或者说是第一个作用机理。
大家对上面我所说的A型肉毒毒素的第一个维度，一定不陌生，我们平常注射的除皱针、瘦脸针、瘦腿针就是基于这一作用机理。后来我在做自体脂肪填充面部手术时，使用A型肉毒毒素对表情肌进行放松、固定，也是基于这一原理。放松表情肌，以免患者在术后做夸张的表情，挤压组织使注射进去的脂肪细胞发生移位，同时避免肌肉对脂肪细胞过度压迫，以提升脂肪细胞存活空间。
2003年10月，Holger G. Gassner等医生在PRS杂志上发表论文《Chemoimmobilization: Improving Predictability in the Treatment of Facial Scars》，中文译名《生化固定：改善面部疤痕治疗的可预测性》。论文阐述将A型肉毒毒素注射到皮肤伤口下方的肌肉组织中，可导致愈合伤口的固定化，使伤口愈合后疤痕具有明显更好的外观。
论文中患者案例为一名卷入了机动车事故的17岁女孩。她表现为前额和鼻子广泛而复杂外伤性裂伤，额骨外露。在直视下，用利多卡因和肾上腺素复溶A型肉毒毒素共40U，注射到额肌、皱眉肌中。右上眼睑被保留未注射，以防止兔眼症。伤口在全身麻醉下分层缝合。术后立即，她的前额显示完全瘫痪，但眼睑运动没有受到影响。术后6天拆线时，观察到同样程度的肌肉麻痹。术后1年，患者在固定区（前额）上的疤痕愈合优于非固定区（右眼上方）。
一名17岁女孩，前额和上眼睑受伤。注射利多卡因和肾上腺素重组的A型肉毒毒素固定基础肌肉。右上眼睑未注射以防止兔眼症。
伤口以标准方式闭合。
在术后1年，病人在固定的前额上表现出比在非固定的右上眼睑上更优质的疤痕。以上案例图片来源《Chemoimmobilization: Improving Predictability in the Treatment of Facial Scars》。
这篇论文作者认为，注射利多卡因和肾上腺素复溶的A型肉毒毒素显着提高了伤口愈合中治疗效果的准确性和可预测性。但并未阐明个中作用机制，也许当时施术医生的想法也仅仅是使用注射A型肉毒毒素能更好地放松伤口附近肌肉。这篇论文给了我们一个启示，在伤口附近肌肉注射A型肉毒毒素能否改善新生瘢痕？
至今我依然清晰记得当我在2005年的时候读到这篇论文、看到论文中的案例时，我是多么的震撼。
2006年，Adel M. Wilson在PRS杂志发表论文《Use of Botulinum Toxin Type A to Prevent Widening of Facial Scars》，中文译名《A型肉毒毒素预防面部疤痕扩大》。论文认为在外科缝合术后应用A型肉毒毒素诱导伤口附近肌肉暂时性麻痹，可使伤口愈合边缘张力降至最低，有利于预防疤痕增生。
一个11岁儿童6厘米长的垂直脸颊疤痕。
一个14岁男孩的8厘米横脸颊疤痕。在论文的实验中，医生通过在几个瘢痕患者的疤痕相邻肌肉上注射A型肉毒毒素以观察其效果。这篇论文又给了我们一个新的启示，当伤口已经愈合、瘢痕已经形成后，在瘢痕附近肌肉注射A型肉毒毒素能否预防瘢痕扩大、增生？
在2009年，Duan Chenwang等医生在PRS杂志发表论文《Application of Botulinum Toxin Type A in Myocutaneous Flap Expansion》，中文译名《A型肉毒毒素在肌皮瓣扩张术中的应用》。论文中通过在猪的皮下植入硅胶假体进行辅助研究，研究结果表明A型肉毒毒素能降低肌皮瓣扩张阻力，加快皮肤扩张速度，增加皮肤扩张面积，减少肌皮瓣收缩，是辅助扩张肌皮瓣一种安全、简便的方法。
在猪模型上设计了一个10×6厘米的矩形扩张的脊柱旁肌皮瓣
A型肉毒毒素治疗组总扩张面积的统计
盐水处理组总扩张面积的统计
从2003年-2009年这三篇发表在PRS杂志上的论文来看，医生对A型肉毒毒素的应用不再局限在注射除皱项目上，发现A型肉毒毒素对疤痕的愈合、防止增生有着正面影响，还能增加皮肤组织。但是，始终没有更多论文或足够的研究证据阐明A型肉毒毒素对疤痕治疗的作用机理。也就是说，在当时，医生们知道A型肉毒毒素对疤痕治疗有正面影响，但是为什么会有正面影响、通过什么影响？没人知道。
直到2016年，Sena Kim等医生在PRS杂志上发表了论文《Effect of Botulinum Toxin Type A on TGF-β/Smad Pathway Signaling Implications for Silicone-Induced Capsule Formation》，中文译名《A型肉毒毒素对TGF-β信号传导对硅酮诱导包膜形成的影响》。
这篇论文中的研究结果从两个维度阐明了A型肉毒毒素对疤痕/乳房假体包膜治疗的作用机理，总算是把之前大家都没搞明白的“为什么注射A型肉毒毒素对疤痕恢复有正面影响”给说明白了。
先记住一个关键点——肌成纤维细胞是一种可收缩的成纤维细胞，具有成纤维细胞和平滑肌细胞的双重特性。转化生长因子（TGF）-β1是一种重要的成纤维细胞因子，已被证实能激活成纤维细胞向肌成纤维细胞的分化，刺激细胞外基质的产生，是病理性瘢痕形成的重要因素。而乳房假体包膜组织本质上和瘢痕组织一致。
论文中研究使用TGF-β1通过Smad信号途径诱导人真皮成纤维细胞中胶原的表达，确定TGF-β1处理培养的人真皮成纤维细胞导致Smad2磷酸化显著增加。这提示TGF-β1信号转导与Smad2磷酸化密切相关。
作者团队用Western blotting法检测发现，A型肉毒毒素抑制TGF-β1诱导的人真皮成纤维细胞Smad2磷酸化。TGF-β1信号转导对胶原合成的影响是众所周知的，在研究中，A型肉毒毒素显著降低胶原1型α1和胶原3型的合成。这些结果表明A型肉毒毒素抑制了胶原的生成，并提示A型肉毒毒素阻止TGF-β1诱导的胶原合成的机制。
简单来说，A型肉毒毒素通过阻止TGF-β1诱导的胶原合成的机制，直接抑制成纤维细胞向肌成纤维细胞的分化，从而抑制了疤痕的形成。这是A型肉毒毒素在整形外科中联合应用的第二个维度。
在这篇论文相关研究中，作者团队还发现A型肉毒毒素治疗组与单纯治疗组相比，基质金属蛋白酶-2和基质金属蛋白酶-9的表达显著增加，证明A型肉毒毒素能提高基质金属蛋白酶-2和基质金属蛋白酶-9的活性。而基质金属蛋白酶的活化表达会导致胶原降解、软化疤痕组织。这是A型肉毒毒素应用的第三个维度。
在此之前，医生们只知道注射A型肉毒毒素能改善疤痕形态、防止疤痕增生，但其作用机理没人知道，而这篇论文的研究结果填补了这一空白。
读到这里，你们是不是依然没明白A型肉毒毒素能在假体隆胸手术中起到什么作用？
在最早期，我和同行们一样，在假体隆胸手术后为患者注射A型肉毒毒素是为了放松胸大肌，以免胸大肌过度收缩压迫乳房假体。但读了Sena Kim医生团队这一重要论文后，我开始把以前怀疑的各种“巧合”关联了起来，并从中找到确切联系机制。
包膜挛缩是假体隆胸手术中最常见且重大的并发症。包膜挛缩和疤痕增生具有很强的相似性。肌成纤维细胞位于包膜外层，占包膜平均厚度的26.9%，在包膜挛缩的发生、发展中起关键作用。因此改善、预防包膜挛缩，减少肌成纤维细胞十分重要。
而将A型肉毒毒素应用于假体隆胸手术，是利用A型肉毒毒素通过TGF-β/Smad信号途径，阻止胶原合成，直接抑制成纤维细胞向肌成纤维细胞的分化的特点，抑制硅诱导包膜囊形成及挛缩，以及避免切口形成明显的疤痕。同时，利用A型肉毒毒素通过诱导基质金属蛋白酶的活化促进胶原纤维降解的特点，使包膜囊变薄，疤痕软化吸收。
我们认为如今A型肉毒毒素在整形外科领域中可应用于三个维度，包括：1.骨骼肌肉固定；2.抑制硅诱导包膜囊形成及挛缩；3.促进胶原纤维降解，使包膜囊变薄，疤痕软化吸收。
文章后记，小编知道大家最关心的不光是自体脂肪填充后效果如何，对于价格是否合理也是十分在意的！市面上自体脂肪填充的收费价格也各不相同，那么你所在的地区自体脂肪填充什么价格才是合理的呢？导致这个价格不同又因为什么呢？如果想要知道您所在地区最划算的项目价格，大家可以点击“在线咨询”，来询问我呦~
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