面部年轻化安全​精准注射技术

2020年06月29日 14:06    相关标签:下颌缘

常我们采用假体植入或 者注射的方式给予纠正或改善。突出且有形的频部会使一个人的面部更加有轮廓和吸引力。对于颏部形态的美学评估应结合其相邻结构,如鼻、唇、牙、颈部,进行3个重要维度的评估,即前后(水平面)、左右(矢状面)、上下(垂直面)(图14-1、图14-2)。水平面的评估通常从下唇红唇缘做垂线,男性求美者颏部最前点应在这条线上,女性应在这条线后或紧邻这条线。现今常采用的评判方式大多为鼻尖、唇珠、颏部前点位于同一直线上。矢状面需考量其对称性、弧度,男性和女性频部美学有所不同,男性颏部更偏向于突出且略宽,这会使人看起来更有男子气概。相反,女性则更适合于窄一点的颏部。垂直面评估通常采用最简单的“三庭五眼”的方式,即前正中线为基准,发迹缘到眉弓、眉弓到鼻基底、鼻基底到须部最低点为三等分。由于人的发迹缘会因个体差异发生变化,Powell和Humphries对中下2/3的面部提出了更为准确的测量方式,即鼻根点至鼻下点、鼻下点至颏部。

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图14-1 颏部美学标准

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图14-2下颌美学弧线

一、颏部应用解剖

颏部由皮肤、肌肉包裹下颌骨的前端形成。其肌肉组成由深至浅、由内及外包括颏肌、降下唇肌和降口角肌。其中颏肌为最深,是矩形呈类似V字走行的肌肉,颏肌于中线处起自下颌骨的前部和切牙的下方,通过许多细小的肌纤维与骨膜、皮肤连接。颏肌为提肌,可间接上提下唇,做此动作时,颏部皮肤表面可形成砾石样外观。若此肌肉被损伤,可能出现颏部下垂。颏肌向外前侧为降下唇肌,呈八字走行,起自额尖两侧下颌骨下缘,向上止于下唇口轮匝肌,是下唇张开的主要肌肉。损伤可致下唇双侧不对称,张开功能异常。降口角肌位于降下唇肌外前方,呈三角形,起自额尖两侧下颌骨缘与颏结节,向内上止于上唇口轮匝肌,并通过肌纤维与此处真皮连接。该肌肉与颈阔肌相协同下拉口角,过强收缩可导致“苦笑面容”。

三叉神经下颌支包括运动、感觉两种神经纤维,支配颏部肌肉的运动和颏部到下唇的感觉。三叉神经自卵圆孔出颅,最终分出9支,颏部为其中的下牙槽神经。下牙槽神经为感觉神经,其终末分支为颏神经,支配下唇、颏部的感觉。颏部神经孔的体表标志大致位于瞳孔中线处,触之有凹坑,口内位于第一、第二磨牙之间,可于此处做神经阻滞麻醉。进行下颌韧带注射或隆下颏时,应避开颏孔,避免损伤须神经和额动脉。

颏动脉是下牙槽动脉的终末支,从额孔发出多分支进人颏肌和皮肤,与面动脉下唇支和颏下动脉相吻合。

颏部在面部美学中起到至关重要的作用,颏部退缩影响患者的面部美观。需要注意的是,颏部退缩应与上颌前突相鉴别,颏退缩主要表现在颏部短小,面下部1/3短小,侧面似“鸟嘴样”外观。

二、适应症

颏部的美感必须要与整个面部轮廓相协调,在对颏部进行“修饰”前应对其形态进行有效的评估,并需要知晓患者有无手术史、牙齿正畸史,判断患者有无咬合错位等,了解患者是否准备怀孕、已经怀孕或在哺乳期等。

颏部的填充材料,目前较为流行的有透明质酸和自体脂肪或与肉毒毒素的联合应用。

1.透明质酸

颏部填充宜选用弹性模量高的产品。优点在于取材方便,产品多样,性状稳定,支撑性好,塑形效果好。缺点在于短效性,在人体内代谢较快。适用于小须畸形。以颏尖为基准,上、下注射可分别矫正颏部后缩、颏部过短。可与肉毒毒素联合应用,松弛须肌和皮肤,塑形效果更佳。还适用于改善口角下垂,于口轴下方注射0.1mL可辅助提升口角。

2.自体脂肪

优点是自身组织,无排异反应,取材方便,永久性填充。缺点在于有一定吸收率,常需二次填充,且弹性模量不足,支撑性较差。适用于小须畸形,多与肉毒毒素联合应用。松弛额肌及皮肤,改善局部组织张力,能提高脂肪成活率。另外,脂肪的衍生品“脂肪胶”由于其弹性模量较高,可用于颏部的塑形填充。

3.肉毒毒素

通过阻断神经一肌肉接头乙酰胆碱的结合,起到去神经的作用。对颏部轻度后缩、颏部棘皮(砾石样外观)、木偶纹、口角下垂等都有明显改善。一般与填充剂联合应用。

三、颏部注射技术

(一)小颏畸形注射矫正术

1.填充剂隆额

对于3个维度的缺陷都可进行精确的改善。常用的填充材料为透明质酸及自体脂肪。透明质酸相对于脂肪在颊部注射方面优势更加明显,应用也更加广泛。

(1)透明质酸注射填充术

①设计:标记正中线、唇颏沟、着重注射区和修饰注射区。

②体位:平卧位。

③麻醉:可不做麻醉或者采用区域阻滞麻醉,阻滞麻醉可在口腔前庭沟水平显露须神经黏膜下的部分,于此处注射1~2mL的0.75%利多卡因。

④注射:此部位采用锐针、钝针均可。常规消毒铺巾后,右手自颏部着重注射区中点进针,深至骨面,回抽无血。左手食指平放按压唇额沟处,缓慢推注。于两侧须部修饰区做线性注射。

边注射边塑形(图14-3~图14-5)。

⑤注射后:冰敷注射区域5~10min,以减少术后疼痛与瘀青。

⑥剂量:因人而异、因地制宜,一般为1~3mL。

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图14-3颏部注射进针点

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图14-4颏部注射进针方向

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图14-5颏部注射进针达骨面

(2)自体脂肪注射填充术

①获取自体脂肪。选择脂肪活性较高的供区,肿胀麻醉后,用20mL注射器低压力抽吸脂肪,离心机离心(3000rpm,3min为宜),静置纯化脂肪备用。如果患者颏部缺陷显著,且单纯脂肪注射支撑力不足,可应用脂肪胶。

②设计:标记正中线、唇颏沟、着重注射区和修饰注射区。

③体位:平卧位。

④麻醉:切口位置与注射位置浸润麻醉(1:20万u肾上腺素、0.75%的利多卡因溶液)。

⑤注射:用20mL斜面注射器针尖破皮。用20G钝针进入骨膜上,退针无血肿,沿骨膜层放射状注射,然后倒退进行脂肪层注射,使颏部呈“锥状”隆起,之后进行皮下修饰注射。脂肪注射尽量多位点、多层次注射,避免单一腔隙注射,从而减少脂肪吸收与液化。抽针后适度按摩塑形。

⑥注射后:冰敷注射区域5~10min,以减少术后疼痛与瘀青。

⑦剂量:颏部由于活动度大等原因,脂肪吸收率较高,可用脂肪胶辅助。剂量因人而异,一般来说,如果患者要求仅仅是尖翘的外观,一般2~4mL即可。

2.注射效果颏部注射填充术后显效快,求美者满意度高(图14-6)。

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图14-6颏部注射前后对比(正侧面)

3.常见并发症

(1)血肿与瘀青:颏部注射填充相对其他部位较少有血管栓塞的报道,但偶有出现血肿、瘀青的案例,此时可在注射后冷敷,48h后热敷,多可自然消退。

(2)感染:多是由消毒不严格、违规操作造成。根据感染的状态,轻者抗感染治疗,如果出现皮下脓肿,应切开引流;迁延不愈的,需做菌株培养,选择敏感抗生素治疗。

(3)局部异常包块、对称性欠佳:出现局部异常包块,多是由于皮下修饰注射时,没能均匀推注,剂量掌握不当造成。如为透明质酸,可行透明质酸酶溶解;如为脂肪,可行塑形按压,多能平整。不对称多是由于患者本身颏部发育异常或注射时剂量左右不均造成,可早期进行容量补充或透明质酸酶溶解。

(二)颏肌放松术

1.肉毒毒素的配比

相关研究表明,100u肉毒毒素在小于10mL生理盐水的溶解下,其生理作用大致相当,其弥散度与溶剂量呈正比。肉毒毒素说明书的配比浓度为40u/mL:将100u的肉毒毒素溶于2.5mL生理盐水。而实际临床应用时,可适当降低浓度至20u/mL。

2.适用范围

适合肉毒毒素注射的颏部有两种情况:①颏部紧绷感较强,特别是随着年龄的增长,颏部砾石样形态尤为突出;②想要增加颏部的长度使外形更美观。可于颏部单纯注射肉毒毒素,或与填充剂联合应用,以达到改善颏部形态的目的(图14-7)。

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图14-7肉毒毒素注射放松颏肌要点

3.注射方法

(1)设计:标记注射点,颏肌位置比较深,可嘱求美者紧绷颏肌,于砾石样区域正中处左右各0.5cm选取4点。

(2)体位:平卧位。

(3)注射:消毒满意后,放松颏部,27G针头垂直进针至骨面,回吸无血,针头略回退,每点注射2~4u。

(4)注射后:冰敷注射区域5~10min,以减少术后疼痛与瘀青。

提示:若与填充剂联合应用,多在肉毒毒素注射后7~10天后进行。此时注射自体脂肪不仅容易填充,而且能提高脂肪的成活率。

4.注射效果(图14-8)

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图14-8颏部棘皮征注射前后对比

5.常见并发症

(1)下唇外翻、下垂、闭合障碍等:由于注射点过高,肉毒毒素浸润到口轮匝肌下唇部引起,以心理安抚为主,4周后可自行缓解。

(2)发音受到影响:对个别专业(如主持人)要慎重,剂量不可过大。

(三)口角下垂注射矫正术

透明质酸/自体脂肪填充矫正口角下垂的适用范围:①双侧口角下垂而呈苦笑面容的求美者;②双侧口角不对称的求美者;③需求“微笑唇”(双侧口角轻度上扬,看起来更具有亲和力)的求美者。尽管临床上可能会通过用肉毒毒素部分阻断降口角肌矫正口角下垂,但填充剂的占位效应也能起到不错的效果。

1.透明质酸注射

双侧口角下存在唇外侧脂肪室,位于降口角肌内侧缘(一般可以鼻翼口角延长线为基准)口裂连线所形成的夹角处,此处皮下脂肪层注射透明质酸能有效改善口角下垂。

(1)标记注射区域:为降口角肌内侧缘与口裂连线所形成夹角的三角形区域。

(2)体位:平卧位。

(3)注射:消毒满意后,自注射区域外侧斜向内侧进针,观察退针无血肿,退针推注。

(4)注射后:冰敷注射区域5~10min,以减少术后疼痛与瘀青。

(5)剂量:一般剂量为0.1~0.3mL。

2.自体脂肪注射

选择适当部位抽吸足量脂肪,静置/离心备用,注射层次、方法及剂量同上。

3.肉毒毒素注射

(1)标记注射点:取双侧鼻唇沟与双下颌缘交点,交点向上、向内约0.5cm处为进针点。

(2)体位:平卧位。

(3)注射:常规消毒铺单,垂直进针深达皮下,回抽无血,推注。

(4)注射后:冰敷注射区域5~10min,以减少术后疼痛与瘀青。

(5)剂量:每侧注射约2~4u的肉毒毒素。

4.注射效果(图14-9)

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图14-9口角下垂进行肉毒毒素注射治疗前后对比

5.常见并发症

(1)口角偏斜:双侧剂量不一致,或注射前双侧不对称未能及时纠正,这提示注射医师在注射前应做动态评估,判断好注射剂量,不宜过大。对于已经发生的口角偏斜,应在14天后行二次注射纠正。

(2)下唇功能障碍:注射过于向上、向内,会使药物弥散至口轮匝肌或降下唇肌。治疗以观察安抚为主,待自行缓解。

(四)下唇沟(木偶纹)注射填充术

下唇沟的注射通常只能改善不良外观,很难完全纠正,应在注射前与求美者沟通清楚。填充材料以透明质酸、自体脂肪为主。

1.透明质酸填充

(1)标记注射点:沿褶皱最凹处标记若干注射点。

(2)体位:平卧位。

(3)注射:消毒铺巾,可行颏神经区域阻滞或不麻醉。于浅层注射点向下唇沟两侧轻柔推注,即羽状皮下浅层注射。口内用手指辅助按压塑形,观察其动态变化。深层多采用皮下(紧邻真皮)、真皮深层线性连续注射,口内用手指辅助按压塑形,此处为容积注射。

(4)注射后:冰敷注射区域5~10min,以减少术后疼痛与瘀青。

(5)剂量:左右各0.2~0.8mL。

2.自体脂肪填充

自体脂肪的填充为容积填充,层次为皮下层。

(1)脂肪提取:适当部位,吸取足量,静置/离心备用。

(2)设计:标记填充区域。

(3)体位:平卧位。

(4)注射:消毒铺巾,可采用颏神经阻滞麻醉,或沿下唇沟点状注射麻醉(1:20万u肾上腺素、0.75%的利多卡因溶液)。用20mL斜面注射器针尖破皮。可先用注射器针头行注射区域真皮下锐性剥离,用20G钝针沿下唇沟最下点进针至最上点,退针多点推注。每侧0.5~1mL。

(5)注射后:冰敷注射区域5~10min,以减少术后疼痛与瘀青。

(五)下颌缘注射提升术

肉毒毒素注射提升下颌缘要点见图14-10。

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图14-10肉毒毒素注射提升下颌缘要点

(六)颈阔肌索条注射松解术

肉毒毒素注射治疗颈阔肌索条要点见图14-11。

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图14-11肉毒毒素注射治疗颈阔肌索条要点

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