牙体缺损微创修复的贴面类型和应用
一|前牙微创修复的贴面类型
贴面是前牙美学区微创修复常用的修复体类型。目前临床上制作前牙贴面的材料主要为玻璃基陶瓷，包括玻璃陶瓷和长石质瓷[5]。玻璃基陶瓷具有优异的半透明性等美学性能，同时具有良好的可粘接性，是制作以粘接为主要固位力来源的贴面修复体的首选修复材料。但与氧化锆多晶陶瓷以及金属烤瓷材料相比，玻璃基陶瓷的强度较低。贴面修复中固位和抗力的设计是决定贴面成功的两个关键问题。牙釉质的保留量是决定贴面适应证的重要因素[6,7]。 前牙面主要覆盖前牙唇面，根据贴面覆盖前牙切缘位置，可分为开窗型、对接型和包绕型三类[8,9]（图1）。随着粘接技术和全瓷材料的发展，贴面在前牙区的应用范围不断扩大，不仅可覆盖前牙唇面和切缘，还可根据牙体缺损范围大小、修复体固位和美观等因素扩展包绕至邻面甚至舌面[10,11]。综合国内外相关研究，结合临床实际，根据贴面包绕前牙牙冠范围的不同，笔者将前牙贴面分为经典型、邻面包绕型、全包绕型和舌贴面4种类型（图2）。
图1 前牙贴面（蓝色）类型 A：开窗型；B：对接型；C：包绕型
图2 前牙微创修复的贴面（蓝色）类型 A：经典型；B：邻面包绕型；C：全包绕型；D：舌贴面
（1）经典型贴面：经典型贴面主要覆盖前牙唇面和切缘，基牙预备体唇面近远中终止线位于邻面接触区唇侧或少量进入邻面接触区。根据贴面覆盖前牙切缘位置，前牙经典型贴面可分为开窗型、对接型和包绕型三类。开窗型贴面不包绕切端，有利于牙体组织的保存；对接型和包绕型贴面覆盖切端，易获得较好的美观效果。 （2）邻面包绕型贴面： 邻面包绕型贴面不仅覆盖前牙唇面和切缘，还覆盖前牙近远中邻面。贴面邻面边缘一般终止于近远中邻面邻舌线角。此类贴面的临床适应证包括邻面龋、邻面充填体、邻面缺损、牙间隙、牙龈乳头成形以及轻度扭转牙等[10]。对于邻面有树脂充填体的患牙，贴面应尽可能覆盖充填体，理想的贴面边缘应位于健康牙釉质内[12]。 （3）全包绕型贴面： 全包绕型贴面不仅覆盖前牙唇面、切缘和近远中邻面，还覆盖部分或全部舌面。此类贴面适用于同时需恢复前牙舌面外形的病例，如上颌锥形侧切牙、上前牙舌面磨耗等[13]。虽然此类贴面覆盖范围与全冠类似，但其固位方式仍以粘接为主，且修复体本身不具备足够的强度，仅通过牢靠的牙釉质粘接使贴面与牙体组织形成整体，依靠牙釉质支持获得修复体整体强度。固位特性和抗力特性与全冠不同，因此笔者认为此类修复体属于贴面范畴。 （4）舌贴面： 舌贴面主要覆盖前牙舌面，用于修复前牙舌面表浅性缺损，且缺损未累及切缘的情况。临床多用于上前牙舌面由于机械性或化学性磨耗导致舌面缺损的病例，又称腭贴面。舌贴面临床适应证的选择需慎重，若前牙舌面缺损暴露大部分牙本质，则舌贴面的粘接固位需引起重视。特别是因为机械性摩擦或化学性酸蚀暴露的牙本质，由于这些牙本质并不是理想的粘接界面，因此粘接后可能出现脱粘接。 前牙贴面类型的选择主要取决于牙体缺损的范围、修复体的固位要求、修复体的美观要求等因素，临床上需根据患牙的具体情况选择适合的贴面类型。
二|后牙微创修复的HE贴面类型
HE贴面是近年逐渐应用于后牙牙体缺损微创修复的修复体类型[14]，其主要覆盖后牙HE面、无明显机械固位形、通过粘接进行固位；临床常用于修复因机械性或化学性因素磨耗导致的后牙HE面表浅性、无明显洞型的硬组织缺损。HE贴面一般用于活髓牙，制作材料目前临床多选用二硅酸锂增强型玻璃陶瓷，也可选用树脂基陶瓷[5]。当HE贴面粘接于主要为牙釉质的牙体表面时，抗折强度和成功率明显高于粘接于主要为牙本质的牙体表面。因此，牙釉质的存留量是影响HE贴面适应证选择的重要因素[15]。 传统HE贴面主要覆盖后牙HE面和部分牙尖外斜面，但随着目前HE贴面适应证的扩展，后牙HE贴面已不仅可覆盖后牙HE面和牙尖外斜面，还可根据牙体缺损大小、修复体的固位和美观等因素扩展包绕至牙冠的部分或全部轴面。因此，结合临床实际情况，综合国内外相关研究，笔者根据HE贴面包绕后牙牙冠的范围将HE贴面分为3种类型：经典型、部分包绕型、全包绕型HE贴面（图3）。
图3 后牙微创修复的HE贴面（蓝色）类型 A：经典型；B：部分包绕型；C：全包绕型
（1）经典型HE贴面：
经典型HE贴面主要覆盖后牙HE面及部分牙尖外斜面[14]，覆盖范围局限于HE面，而不延伸至牙冠轴面。为使修复体获得足够的粘接力，一方面，牙体预备时粘接面需保留尽可能多的牙釉质；另一方面，需尽可能增加粘接面积，在功能尖制备功能尖斜面，在非功能尖制备非功能尖斜面，此类操作不但可增加粘接面积，同时还可增加修复体边缘密合性[16,17]。
（2）部分包绕型HE贴面：
部分包绕型HE贴面不仅覆盖后牙HE面和牙尖外斜面，还扩展覆盖牙冠的部分轴面，贴面边缘一般终止于外形高点以上。牙体预备时无需去除轴面倒凹以建立就位道[17]。当患牙不仅HE面存在缺损，颊面也同时存在缺损或需改善颊面美观时，HE贴面可延伸覆盖全部颊面。而当患牙邻面或舌面等也存在缺损时，HE贴面亦可延伸包绕邻面或舌面[18]。
（3）全包绕型HE贴面：
全包绕型HE贴面不仅覆盖后牙HE面和牙尖外斜面，还可扩展覆盖牙冠的全部轴面，修复体轴面边缘终止于外形高点龈方，甚至平齐龈缘[19]。此类HE贴面在牙体预备时需去除轴面倒凹，建立HE龈向就位道。全包绕型HE贴面覆盖牙冠的范围与全冠类似，但由于固位和抗力特性不同于传统全冠，笔者认为其仍属于HE贴面范畴。影响牙体缺损修复体分类和命名的因素主要有牙体缺损大小、修复体覆盖牙面范围、修复体固位特点、修复体抗力特点等因素。但随着主要依靠粘接固位的全瓷修复体，如前牙贴面和后牙HE贴面在临床的广泛应用，在修复体分类和命名中，修复体覆盖牙面的范围这一因素逐渐模糊，而修复体固位特性和抗力特性的影响日益重要。前牙全包绕型贴面和后牙全包绕型HE贴面的两个关键特性是依靠牙釉质粘接提供修复体固位和抗力，这与传统全冠存在本质不同。
临床后牙HE贴面类型的选择主要取决于：①牙体缺损的范围，缺损是否累及轴面；②修复体的固位要求，是否需增加粘接面积以增强粘接固位；③修复体的美观要求，是否需同时改变颊面牙体颜色等因素。当牙体缺损累及轴面，或因HE面釉质粘接面积不足，需增加粘接面积以增加粘接固位时，采用部分包绕型HE贴面及全包绕型HE贴面可恢复缺损的牙体组织，并获得理想的粘接固位。此外，当患牙颊面牙体颜色需改善时，亦可在颊面将修复体覆盖范围延伸至外形高点龈方，甚至平齐龈缘。
三|依赖牙釉质存留量的贴面微创修复
微创是牙体缺损修复治疗的重要发展方向和目标，贴面是前牙区常用的微创修复体，HE贴面是后牙HE面缺损常用微创修复体。临床常见贴面及HE贴面修复失败病例，因此牙体缺损微创修复的适应证选择需更严格。临床上影响修复治疗方案设计的因素较多，包括牙体缺损的大小和范围、牙髓状况、牙齿颜色、HE力大小等。由于修复体脱落和断裂是临床贴面修复失败的两个主要表现，而贴面的脱落和断裂主要由修复体固位和强度不足导致。因此，微创修复的适应证选择需特别重视修复体的固位和抗力设计。
贴面和HE贴面等微创修复体以粘接固位为主，固位力主要来源于粘接力，而粘接力的大小主要取决于粘接基质和粘接面积。因此，要获得良好的粘接效果，在适当增加粘接面积的前提下，应尽可能将修复体粘接于良好的粘接基质上。基牙预备体的粘接基质主要为牙釉质和牙本质。已有研究显示，当贴面粘接于牙釉质为主的表面时，其长期成功率明显大于粘接于牙本质表面，理想的粘接界面应为50%以上的牙釉质[6,7,20]。这是因为与牙本质相比，牙釉质粘接界面可提供更可靠的粘接力。牙釉质表面经磷酸酸蚀后，可形成类似蜂窝状结构的微孔层，粘接剂渗入并形成树脂突，从而获得良好的微机械固位，同时牙釉质粘接还具有良好的粘接耐久性。而牙本质富含水分和有机物，粘接界面结构复杂，牙本质粘接操作的技术敏感性明显大于牙釉质粘接。虽然随着粘接技术的发展，现有的牙本质粘接技术已能获得较好的即刻粘接强度，但粘接界面的老化现象仍可严重影响牙本质粘接耐久性[21]。此外，临床上作为粘接基质的牙本质常不是健康的牙本质，而是硬化牙本质、龋影响牙本质、酸蚀症牙本质等病理性牙本质，这些病理性牙本质的粘接比健康牙本质更困难[22,23]。
贴面等微创修复体粘接于牙釉质上不仅可获得理想的粘接固位，而且可同时提高修复体强度，牙釉质可为相对脆弱的微创修复体提供坚强的强度支持。已有研究显示，当贴面、HE贴面等粘接于牙釉质界面上时，修复体抗折强度较粘接于牙本质界面显著提高[7,15]。这是由于常用作微创修复体的材料——玻璃基陶瓷的弹性模量与牙釉质更接近，并远大于牙本质[5]。因此当修复体牢固地粘接于坚硬的牙釉质表面时，修复体与牙齿可形成整体结构共同抵抗外界作用力。相比之下，若玻璃基陶瓷制作的贴面等修复体粘接于与其弹性模量相差较大的牙本质上，当修复体与牙齿共同受力时，修复体与牙本质可因形变量不同而出现脱粘接以及修复体折裂。
综上所述，与牙本质相比，牙釉质是更理想的粘接界面。牙釉质的保留与贴面、HE贴面等微创修复体的固位和抗力关系重大，牙体缺损患牙需保留足够量的牙釉质为修复体提供粘接固位，同时为修复体提供良好的强度支持。虽然临床多种因素可影响牙体缺损微创修复的贴面适应证选择，但牙釉质存留量是决定微创修复的关键因素。
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