「鼻整形术」鼻骨截骨术的变化：结局和技术细节！
鼻骨截骨术是隆鼻手术中非常重要的一步，但其重要性却没有得到充分的认识。即使进行了正确的截骨术，也有可能出现并发症，如果能适当的避免这些并发症，那么鼻部整形术后的效果会更好。前面已经讨论了如何进行鼻骨切开术的具体情况，我们将重点讨论鼻骨切开术的效果和技术细节。
几乎所有的情况下，为了避免鼻背过于宽大，在去除鼻驼峰时都应该考虑进行鼻骨切开术。对于鼻梁外观狭窄的驼峰鼻患者，术前设计可能觉得没有必要进行截骨术，但有经验的外科医生会认识到需要进行截骨术。仔细触诊鼻面部交界处可以帮助医生做出正确的决定。去除大驼峰通常会导致鼻背开放，鼻背结构呈方形或宽大（图5.1）。调整鼻背宽度时，应尽力保持粘骨膜的完整性。截骨术的选择可受多种因素的影响，下面将具体讨论。
鼻骨截骨术的选择：
图5.1鼻背驼峰切除后(A)，鼻背变宽(B)，也必须进行侧方截骨术。
1、鼻骨切开术的功能结果
在一项涉及术中测量下鼻甲与鼻中隔距离的研究中，笔者团队清楚地表明，当解剖鼻骨并向内推时，如果下鼻甲的前部向前延伸超过角质层平面，则鼻甲也将随鼻骨向内侧移位"，这必然导致气道的狭窄（图5.2a）。这种对气道的不利影响可以通过以下几种方法来避免。
首先，应尽量避免低位截骨，即使必须进行截骨，也需要从下鼻甲最前端上方开始，沿鼻面交界沟向头侧推进（图5.2b），换句话说，尽量进行高低位截骨，而不是低位截骨。其次，对于下鼻甲与鼻骨内侧移位的部分，可将剩余的创面进行修整并轻轻烧灼。最后，从美学角度考虑，如果认为鼻骨宽度足够，应避免截骨。
图5.2(A)如果下鼻甲前部向前延伸至截骨线平面，术后随着鼻骨向内移动，下鼻甲也会向内移动，造成继发性气道阻塞。（B）为避免这种情况发生，需提高截骨线的起点。
另外，上外侧软骨尖与鼻骨内侧相连，一旦截骨完成，上外侧软骨将随着鼻骨的内移而移位（图5.3）。因此，在这种情况下，有必要采用开放性移植或将上外侧软骨内折，以防止其过度内移。根据可用软骨的厚度，决定是需要一层还是两层移植。这样不仅有功能上的好处，还可以减少鼻背倒V形畸形的风险。根据鼻背皮肤和软组织的厚度，倒V形畸形往往在隆鼻术后数月至数年出现。这种畸形几乎都与鼻内瓣膜的功能障碍有关，尤其是在夜间患者处于仰卧位时，对呼吸的影响更为明显。
图5.3完成内侧、外侧、头侧截骨术后，随着鼻骨的内侧移动，上外侧软骨发生移位。
2、美学效果
鼻背截骨术不加控制会使鼻背轮廓不规则，往往是进行翻修手术最常见的原因之一。因此，进行内侧、外侧、头侧联合截骨很重要。个别情况下，鼻头端的宽度和形状是理想的，只有鼻骨尾端的宽度足以单独用侧方截骨术来矫正，但这种情况很少。鼻侧骨与中线之间存在多余部分，会阻碍鼻骨向内侧移动，造成术后鼻部过宽或不对称，影响术后效果。这种情况往往可以通过楔形切除鼻骨来避免（图5.4）。
图5.4在鼻骨过宽的情况下，需要楔入一小块头端鼻骨，使侧鼻骨充分内侧移位。
用4～6mm的骨凿进行楔形截骨时，要按照先外侧截骨后内侧截骨的顺序进行，否则，如果先完成内侧截骨，鼻骨就会不稳定，给外侧截骨带来很大困难。内侧楔形截骨术从顶骨中隔开始，向头侧延伸，与已经截骨的外侧截骨线相接，单层切除一个楔形骨块。如果楔形骨的外侧段仍然存在，则可能严重影响鼻骨向中线的移位。
其次，可通过经皮间断截骨术使鼻骨进一步向内侧移位。不连续截骨点的设置要保证鼻骨能够准确理想地向内侧移位，而不需要参考眼眶或眼睑线等浅表解剖地标，否则截骨手术会非常笨拙，不能理想地移动鼻骨。此外，确保鼻骨不会过度游离和横向下沉也很关键。如果出现这种情况，就需要在上外侧软骨的位置放置一个开放性的移植物，利用鼻中隔软骨将上外侧软骨固定在鼻骨上。如果鼻骨的稳定性有问题，或者鼻中隔沿鼻骨形成塌陷，可以用锁骨针将鼻骨和鼻中隔水平穿过两侧皮肤进行固定。锁骨针需固定2～3周，待鼻骨愈合后取出。
在极少数情况下，如果鼻部外观的特点是C形弯曲累及右鼻骨或倒C形弯曲累及左鼻骨，则说明鼻骨不仅没有居中，而且鼻骨的形状也存在单侧畸形。在进行楔形截骨术并将鼻骨向内移动后，鼻骨外观仍不平整，可以用能使鼻骨变形的器械或大血管钳将鼻骨撬开，使之平整。当然，这种情况比较少见，通常通过截骨术可以达到两侧对称。
如果不采用控制性截骨术，只做低低的或低高的截骨术，而不做头骨和内侧截骨术，就会在鼻侧壁阻力最小的部位形成意外骨折。这种骨折会导致骨质向外侧膨出。虽然术中难以识别，但术后数月或数年后可能会变得明显，这取决于骨块的大小和外侧软组织的厚度。因此，联合内侧、头侧、外侧控制性截骨术可以防止上述意外骨折的发生。如果在术中通过仔细的触诊发现这种情况，可以用截骨术切除凸起的部分，在这种情况下，咬骨钳比骨锋更实用。
鼻骨整形术中常可看到或摸到鼻骨的阶梯状或沟槽状畸形，特别是在70、80年代进行的病例中，当时普遍主张低位高位截骨术。这种结构畸形很少见于初次进行隆鼻手术的患者。无论这种情况是原发性还是继发性，解决的办法是在鼻面部交界处再做一次低位低位截骨术，将剩余的侧骨片向内侧移位，以恢复鼻侧轮廓的自然过渡。
鼻骨截骨术适应症：
1、歪鼻：局限性或整体性变形，可为骨性或软骨性。典型的歪鼻可以是C形、S形或斜形。鼻中隔前部软骨的歪曲可以通过手指检查发现。
2、驼峰鼻：鼻骨高而凸如驼峰，称为驼峰鼻。可以是骨性的，也可以是软骨性的，或者是两者的结合。
3、鹰钩鼻：鼻骨过度生长或鼻尖下垂，形如"鹰钩"者称为鹰钩鼻。
在这三种情况下，在矫正畸形之前，必须先移动或切除骨或软骨，但手术的范围或步骤不同。我们不单独描述这三种情况，而是用截骨术来描述基本的手术过程，包括去除骨嵴、缩小鼻背、修整鼻下部。如果鼻中隔弯曲严重，应先进行鼻中隔矫正术。
鼻骨截骨术后遗症：
1、意外骨折
这是一种比较常见的下颌角截骨术的并发症。这主要是由于手术医生在截骨线设计不正确或截骨不完全时，特别是有皮质连接时，用骨刀强行将下颌角分开。这种粗暴的操作很可能导致截骨后的骨质没有按照设计的截骨线从相对薄弱的下颌角分离出来。
2、术中意外出血和术后血肿的形成
口内入路手术视野狭窄，操作受限，加之切割、打磨器械多为高速运动，如果操作不当，容易伤及重要血管，导致出血。
3、感染
口内进路截骨术虽然是Ⅱ型切口，但由于颌面部血供丰富，抗感染能力强，术后不易发生感染，治疗后容易控制。但切口污染、术中灌洗不彻底、切口缝合不严、口腔护理不当、术后血肿等都会增加感染的风险。
4、神经损伤
术中最常见的损伤部位之一是下巴神经。颏神经受损会导致下唇短期甚至永久性麻木。虽然截骨术后会有一定的麻木感，这是因为手术中损伤了神经的一些分支。但过一段时间就会恢复。严重者伤及牙槽神经管，一旦在手术中损伤或切断神经，又没有及时吻合，就会造成永久性的神经麻木。
5、下颌骨不对称畸形。
如果手术医生资质好的话，这个问题并不容易解决，因为现在几乎都可以在术前用X线片设计手术方案，在电脑上模拟术后效果。
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