肉d素注射要点归纳 | 面部皱纹及肌张力障碍

在临床实践中，我们经常会遇到以下情况：求美者询问肉d素的效果如何，能维持多久；医生之间讨论不同部位的肉d素注射层次和剂量。在这个循证医学的时代，本文将介绍各种肉d素的机理和不同类型肉d素的疗效差异，明确肉d素的适应症和肉d素注射操作中的注意点。

肉d素的作用机制：

肉毒杆菌毒素选择性地作用于神经肌肉接头的突触前膜，抑制神经递质乙酰胆碱的刺激和自发量子释放，而不是抑制其合成或储存，达到肌肉松弛的效果。这种效果在两周时达到顶峰，随后轴突末梢和突触前膜蛋白的萌动作用逆转，神经肌肉接头处的递质作用恢复，随后肌松症状恢复。因此，肉毒杆菌毒素的作用时间，即局部效应突触由  "损伤 "到 "再生 "所需的时间。简而言之，它能使肌肉放松，但随着神经细胞的修复，痉挛症状又会恢复，周期约为2周。

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肉毒杆菌毒素的作用机制是通过与突触前膜受体结合，抑制乙酰胆碱的释放，从而引起神经-肌肉信号传导的障碍和肌肉松弛、麻痹。

目前，肉毒杆菌毒素主要分为A型和B型两类（表1）。

从表中可以看出，A型肉毒杆菌毒素相对时间比B型长，为3～6个月，而B型肉毒杆菌毒素起效较快。

肉d素的适应症主要包括皱纹、面部肌张力障碍、偏头痛、手抖、手多汗症、神经痛、上肢痉挛等。

面部皱纹治疗要点：

面部皱纹(图1)主要分为动态皱纹(面部表情肌收缩运动引起)和静态皱纹(因年龄增长、吸烟、日晒等引起的皮肤真皮层变薄)。

图1  面部皱纹及相关肌肉。1额纹（额肌）2眉间纹（眉间肌）3鱼尾纹（眼轮匝肌）4兔子纹（鼻肌）5鼻唇沟（上唇鼻肌）6唇纹（眼轮匝肌）7木偶纹（降眼轮匝肌）8下巴纹（下巴肌）。

上面部皱纹主要是动态皱纹，这与上面部表情肌功能丰富有关。而中下面部则以静态皱纹为主。但这种分类并不是绝对的，例如，对于上面部的眉间皱纹，老年人除了动态皱纹外，往往还有静态皱纹（图2、3）。

 图2 对于年轻人来说，眉间纹多为动态皱纹，而静态皱纹在眉间肌放松时并不明显。

图3 对于老年人来说，除了表情肌收缩时动态皱纹明显外，还有肌肉放松时相对明显的静态纹。

关于肉d素用于面部除皱的注射部位和剂量有很多研究和临床报道，各类肉d素的参考剂量如图4所示。

图4 肉d素、Xeomin和Dysport的注射部位和参考剂量（剂量以U为单位）。

肉毒杆菌、Xeomin和Dysport的参考剂量分别为2.5U、2.5U和7.5U，用于下颌角肌

面部肌张力障碍：

面肌痉挛包括良性原发性眼睑痉挛（BEB）和侧面部痉挛（HFS）。

良性原发性眼睑痉挛是一种以双侧眼睑不自主痉挛为特征的局部肌张力障碍（图5）。

图5 良性原发性眼睑痉挛的患者

良性原发性眼睑痉挛主要是由于眼轮匝肌受累，注射主要是在眼轮匝肌皮下注射（图6），标准治疗频率为3-4个月一次。

标准治疗频率为3-4个月一次。初次治疗可注射5～8个部位，每个部位2个单位，根据后续治疗效果，治疗剂量可增加到每个部位6U。

图6 注射部位示意图

侧肌痉挛是一种以同侧面部肌肉间歇性不自主收缩为特征的运动障碍，通常为单侧。注射肉毒杆菌毒素的目的是放松相关的目标肌肉（图7）

图7 治疗外侧面颈肱肌痉挛的目标肌肉

肉d素治疗也是采用皮下注射的方式，每3-4个月注射一次。不同类型的肉毒杆菌毒素注射剂的剂量见表2。

综上所述，肉毒杆菌毒素在医学领域已被广泛用于从面部皱纹到肌张力障碍等一系列患者诉求。目前对Dysport和Myoblok这两种FDA批准的肉毒杆菌毒素的研究还比较少，需要临床医生进一步的临床实践和总结。此外，目前肉毒杆菌毒素研究的临床证据水平多为I-II级，设计良好的多中心随机临床研究仍有待跟进。

肉d素的作用效果：

1、瘦脸肉d素使咬肌暂时失去神经支配，咬肌废弃萎缩，从而达到咬肌体积缩小和外轮廓收缩，达到瘦脸效果。

2、出汗过多 常见的治疗部位有手掌、额头、腋窝等，特别是到了初夏，只需一次治疗，就可以保证整个夏天不用担心因为出汗而弄湿衣服。

3、腋下  同样是利用肉毒杆菌毒素的原理来抑制汗腺的分泌活性，不过这次主要是作用于汗腺，让细菌无法再分解食物，自然也就没有了恼人的气味。

4、提颧术与提眉术类似，只是在保留颊部背阔肌上提能力的前提下，放松了人体最大的表情肌--背阔肌，使这部分肌肉与其他向上提拉的肌肉如颧大肌、颧小肌等一起，能将颊部皮肤向上提拉，从而使下颌线更清晰，人更年轻。

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