肉d素注射技术的康复临床应用
三大临床康复技能
•肉d素注射技术
•肌骨超声诊断技术
•肌电图诊断技术（针肌电、表面肌电）
内 容 提 要
•肉毒毒素概述
•肉毒毒素的康复临床应用
•肉毒毒素的规范化注射治疗
•思考与总结
肉毒毒素概述
•肉毒毒素是肉毒杆菌在生长繁殖过程中产生的一种细菌外毒素
•结构(二硫键连接,双链)
•重链(H链)：具有胆碱能特异性，与靶位受体结合，能促进 轻链(L链)运转，通过核内体膜
•轻链(L链)：毒素的活性部分，以锌肽链内切酶实施毒效
•不同的菌株产生不同亚型的神经毒素
•分为 A、B、C、D、E、F、G等7个抗原型, 其中A型毒 力蕞强，是导致肉毒中毒(Botulism)的原因
01肉毒毒素的结构
02肉毒毒素如何起作用
神经-肌肉的通信被暂时性阻断
A） 结合：结合至运动或交感神经的“受体”部位，
B） 内吞：进入神经末端后 BOTOKS®的酶成分活化；
C） 阻断：裂解SNAP-25蛋白，阻止SNARE蛋白合成，抑制乙酰胆碱的释放。
03肉毒毒素作用机理的临床意义
肉毒毒素的临床应用
01肉毒毒素与脑卒中
02肉毒毒素与脊髓损伤
03肉毒毒素与脑外伤
04肉毒毒素与脑瘫
05肉毒毒素与疼痛
•颈痛 •腰痛
•神经性疼痛 •骨关节炎
•脑卒中后肩痛 •放疗后颈痛
•肿瘤手术后疼痛 •癌性疼痛
•肠道功能障碍相关疼痛 •骨盆疼痛
※颈痛
※腰痛
※偏瘫后肩痛
※梨状肌综合征
•直腿抬高试验：在60°以前出现疼痛为阳性，因为梨状肌被拉长至紧张状态，使损伤的梨状肌对坐骨神经的压迫刺激更加严重，疼痛明显，但超过60°以后，梨状肌不再被继续拉长，疼痛反而减轻。
•梨状肌紧张试验：患者仰卧位于检查床上，将患肢伸直，做内收内旋动作，如坐骨神经有放射性疼痛，再迅速将患肢外展外旋，疼痛随即缓解，即为阳性。
※骨关节炎
※网球肘
•通过降低肌肉张力起到镇痛作用
※神经痛
•带状疱疹后神经痛
•神经根性疼痛
•局部疼痛
•脊髓损伤后疼痛
•臂丛神经损伤后疼痛
postherpetic neuralgia
带状疱疹后神经痛
spinal radiculopathy
神经根性疼痛
complex regional pain syndrome
复杂区域疼痛综合征
spinal cord injury
脊髓损伤后疼痛
brachial plexus injury
臂丛神经损伤后疼痛
※放疗后颈痛
06
面肌痉挛、偏头痛、痉挛性斜颈
07
肉毒毒素与神经源性膀胱
•BTX-A尿道外括约肌注射术的适应症：成人保守治疗无效的逼尿肌-尿道外括约肌协同失调（DESD）治疗。
•BTX-A尿道内括约肌或膀胱颈注射术的适应症：成人保守治疗无效的逼尿肌无反射、逼尿肌收缩力减弱、尿道内括约肌（膀胱颈）松弛障碍或痉挛、逼尿肌-膀胱颈协同失调等治疗。
肉毒毒素的规范化注射治疗
01注 射 前
•明确注射目标
•确定注射部位
•选择注射方式
•选择注射药物
•排除其他禁忌症
•签署知情同意书
明确注射目标
确定注射部位
•运动学分析
•靶肌肉的确定
肌肉痉挛还是肌肉挛缩？
•动态畸形—肌肉痉挛所致的关节运动障碍
•静态畸形--肌肉萎缩、肌腱、关节挛缩、骨化肌炎等导致的骨关节畸形
•诊断性利多卡因注射（1-2ml/注射点，10ml）
选择注射方式
•徒手定位技术
•电刺激定位技术
•肌电图引导定位技术
•超声引导定位技术
不同定位注射方法比较
选择注射药物:高品质的肉毒毒素
•保妥湿
不同肉毒毒素的效力比较
保妥湿BOTOKS®效力蕞强
*p < 0.05 one-way ANOVA and post hoc Tukey t-test
平均DAS (小鼠后趾外展肌评分方法测试去神经化程度)峰值效应曲线
*注意： 非线性关系
保妥湿BOTOKS® 均一900KD，作用集中于靶肌肉
•衡力分子量范围：300，500，900KD不等
•分子量越大越不易引起弥散
排除其他禁忌症
•禁忌证：
–神经肌肉接头传递障碍性疾病（如重症肌无力）
–妊娠及哺乳期 –发热期
–正使用氨基类抗生素
–有肉毒毒素过敏史
–肢体软瘫
–血液系统疾病
•不建议使用肉毒毒素的状况：
–注射肌群挛缩严重者
–合并使用抗凝药物的痉挛患者进行深部肌肉注射时
签署知情同意书
•非常的重要，必须签署
•患者的期望值
•注射医生的自我保护
02
注 射 后
•观察
•注意事项
•观察（1周起效）
•避免短期内追加注射
•药物时效（3个月）
•运动治疗
注射后康复功能训练
•牵伸注射肌肉, 辅以PT和OT
关节被动运动和牵伸技术
治疗性的主动运动训练
ADL训练
电刺激
中药熏蒸
按摩、针灸等
•系列石膏托、 夹板、支具固定
•肢体的功能性活动
•增强痉挛拮抗肌的控制
•教育患者和家属
•重新评定功能和目标
思考与总结
思 考 一
•肉d素注射治疗的时机把握
早期肉毒毒素干预+康复治疗→功能提高
思 考 二
•注射剂量的把握
总 结
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