多孔高密度聚乙烯移植物在开放式鼻整形术中的应用:在吊具和背侧移植物中未见任何传染性并发症

2019年04月17日 10:49    相关标签:修复鼻缺损

本研究的目的是在开放式鼻整形术中使用多孔高密度聚乙烯移植物(Medpor),然后评估并发症发生率和美学效果。

方法

在一项前瞻性队列研究中,作者进行了开放性鼻整形术并使用Medpor作为隆鼻移植物。然后作者比较他们的并发症发生率。

结果

在总共64名患者中,使用了84个Medpor移植物-38个背侧移植物,23个支撑移植物,8个边缘移植物,5个按钮移植物和10个扩张器移植物。此外,进行了5次穿孔修补Medpor。背侧移植物并发症发生率为5.3%(背侧移植物并发症仅为种植体移动),支撑移植物为21.7%,边缘移植物为25.0%。在吊具和按钮移植物中没有看到复杂情况。所有5例穿孔修复均采用相同的鼻整形方法成功完成。

结论

Medpor可作为背侧和扩张器移植物重建严重鼻畸形,并发症发生率最低,无感染并发症和挤压。

介绍

在20世纪70年代,多孔高密度聚乙烯(PHDPE,Medpor)被引入其非常重要的优势,即最小的异物反应[1]。 Medpor由生物相容的多孔聚乙烯材料制成,具有互连的孔结构,允许纤维血管向内生长和患者组织的整合[2]。在引入时,在鼻整形术中使用这些植入物来重建严重畸形的鼻子取得了巨大的成功,特别是在鞍座和鼻子的鼻部修复鼻整形术中[3-5]。然而,现在这种做法是有限的,可能是并发症[6,7]。
整形外科医生和耳鼻喉科专家在处理诸如偏斜和鞍鼻等严重鼻子畸形时总是需要强大而安全的支撑。骨和软骨移植物都缺乏,因为骨移植物可能会再吸收,软骨移植物可能因软骨记忆而恢复畸形[3,8]。
似乎研究Medpor移植物并找到治疗严重鼻子畸形后最小并发症的移植物将是有帮助的。本研究的目的是在开放性鼻整形术中使用Medpor,然后评估并发症发生率和美学效果。

方法和材料
道德批准

本研究是一项前瞻性队列研究,由伊朗医科大学(IUMS)Rasool-e-Akram医院耳鼻喉科研究中心的机构审查委员会批准,并于2008年开始。作者彻底解释了所有可用的移植物,优点和他们每个人对患者的不利之处。只有将其内容提供给Medpor的患者才被纳入研究。虽然患者意识到可能的并发症,如挤压,运动,瘘管和感染,但大多数患者选择Medpor是因为其刚性并且不必经历供体部位的并发症。患者未接受Medpor移植或任何翻修手术的指控。任何外科手术程序也包括在患者或其监护人签署的同意书中。还从患者获得了另一个书面知情同意书,用于公布临床数据和任何伴随图像。该期刊的编辑可以查阅书面同意书的副本。

患者

在本研究中,患有偏斜或鞍鼻,曾接受过隆鼻手术的患者和在鼻翼上区域严重挤压的患者入院。在所有患者中,由于先前的手术(鼻中隔成形术或鼻整形术),鼻外伤或鼻中隔软骨损伤,隔膜软骨不足。患有潜在疾病,特别是血管炎和其他可能破坏吸烟等血液供应的疾病的患者被排除在研究之外。
临床特征包括性别,年龄,移植物的类型以及在手术前后输入自行设计检查表的并发症。

手术技巧

在作者的研究中,作者使用开放式鼻整形术并在所有64名患者中使用Medpor。 在这些患者中,作者使用Medpor作为小柱支柱,背侧,吊架,边缘和板条移植物。
在支架移植的情况下,将板用6-0尼龙固定到两个下侧软骨的内侧,以在具有尖端下垂的患者中具有良好的投射和旋转。对于背侧移植物,将板插入骨膜下的背部中。 平面(图1),在合适的大小和高度(在一些患有严重鞍鼻的患者中,Medpor被插入2或3层),然后用5-0尼龙固定在皮肤上(图2)。  一周后取出缝合线。 在皮肤薄的患者中,作者使用了颞肌筋膜,并用它覆盖了Medpor。
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图1
Dorsal Medpor移植物插入。 患有马鞍鼻畸形的患者。
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图2
固定移植物。用5-0尼龙将Medpor固定在皮肤上。
在扩张器移植物的情况下,将板插入并用尼龙5-0固定在上侧软骨和隔膜之间以校正偏离或ULC(上侧软骨)挤压。
作者还使用Medpor作为边缘移植物。作者首先通过边缘切口将板插入口袋尾部至LLC(下侧软骨),然后缝合切口。此外,作者通过边缘切口将Medpor作为板条移植物覆盖物LLC。这些技术用于增加患有LLC或严重软骨无力的患者的软骨。
在由于创伤或先前的鼻中隔成形术导致的室间隔穿孔患者中,作者在相同的鼻整形术中修复了穿孔。双侧粘膜软骨膜完全升高。然后,鼻底粘膜骨膜升高至下鼻甲。最后,在隔膜和左侧粘膜软骨膜之间插入足够大小的Medpor。作者试图在Medpor上用4-0   vicryl关闭粘膜缺损。在手术过程中,作者避免直接处理Medpor(图1);植入物插入前后植入抗生素溶液(庆大霉素)。同样在所有患者中,植入物的插入在没有任何上覆皮肤张力的情况下进行,以最小化挤压的风险。
在所有患者围手术期输注Cefazolin IV;然后口服头孢氨苄1周。

随访

在这项研究中,外科医生每月对患者进行3年随访,并检查挤压,感染症状(红斑,瘘管和脓肿),植入物运动和美学效果。通常,在没有并发症的患者中,在手术后1年进行数字标准摄影。

结果

在总共64名患者中,使用了84个Medpor移植物--38个背侧移植物,23个支撑移植物,8个边缘移植物,5个纽扣移植物和10个扩张器移植物。此外,用Medpor进行5次隔膜穿孔修复(表1)。患者年龄为15至58岁,平均36±6岁。 39例患者为女性,25例为男性。在38例背侧移植患者中,2例患者出现并发症(植入物侧向移动)(并发症发生率=  5.3%),但未发现感染症状或植入物挤压(图3)  )。其中一个需要修复手术和移植物移除。然而,另一个人在手术前偏离了鼻子,这种植入物的移动是可以接受的,不需要手术。从23名患有支架移植物插入的患者中,5例患者出现并发症,包括3例植入物和尖端偏差,2例感染症状;  1例瘘管形成瞳孔,皮肤厚度和红斑,另一例无抗生素反应(并发症发生率=  21/7%)。在所有5名患者中进行修复手术和植入物移除,并且进行颅骨移植或软骨同种异体移植物置换(图4和55)。
表格1
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所有植入移植物的摘要
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图3
Medpor插入作为背侧移植物重建轻度鞍鼻(supra tip抑郁)。 手术后一年内一名32岁女性的成功结果(A =手术前,B =手术后)。
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图4
鼻小柱瘘在一个42岁的男子与支柱Medpor移植。 手术后45天。
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图5
支撑Medpor移植物在一名28岁女性中的偏差。 手术后3个月(A =手术前,B =手术后)。
从8名患有边缘移植物插入的患者中,在2名患者中观察到挤压(并发症发生率= 25%)。 相比之下,当Medpor用作纽扣移植物时,没有看到任何并发症。 在10名患者中进行了涂布器移植物插入,并且在该组中也没有看到并发症(图6,表2)。
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图6
Medpor插入左侧吊具和按钮移植物用于偏差和夹紧修复。 手术后一年内一名45岁男性的优异结果(A =手术前,B =手术后)。
表2
不同隆鼻移植术后并发症发生率的比较
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*这表明并发症的总体发生率(84例移植物中有9例)。
**这是翻修手术的总体百分比(84个移植物中有8例)。
在5例既往有鼻中隔成形术或鼻部创伤和鞍鼻的患者中,在相同的鼻整形术中进行了鼻中隔穿孔修复。穿孔的尺寸小于2厘米。鼻内窥镜检查的后续体检表明穿孔成功修复,无挤压和其他并发症。
手术与感染并发症和患者挤压开始之间的时间为25至68天,平均为37.2±12天。

讨论

同种异体和特别是Medpor多年来一直用于颅面重建[2,9]。多孔高密度聚乙烯移植物(Medpor)不会导致与固体和无孔移植物相关的问题。它们的物理和化学性质更兼容,并且不太可能导致并发症。平均尺寸为150微米的小孔允许这些移植物中的最大内生长。这将阻止移植物的移动和死腔的形成,从而促进炎症细胞的迁移,从而降低感染风险[10]。
由于这些植入物是人工的,因此没有与它们相关的供体部位并发症。相反,自体肋骨移植物和骨移植物可能由于供体部位而具有并发症,例如肋骨移植物收获中的气胸和手术时间的增加。由于骨移植物的天然比例,它们可能会再吸收并且难以成形。耳廓移植物不被认为是适当的支撑,因为它们是弱的,薄的和不均匀的[8,10]。
Medpor可用作具有高生物相容性的不同大小的移植物,专门用于重建偏斜的鼻子,鞍畸形和翻修手术,鼻整形术以及缺乏软骨[3,5]。然而,如今,对于挤压和瘘管等并发症的报道,异体骨膜移植物尤其是Medpor的使用已经减少了[6,7]。虽然大多数外科医生更喜欢自体移植,但由于既往手术史,相关的结构异常以及覆盖的皮肤和软组织的特征,每个患者必须对移植物进行个体化选择[11]。
据报道,有许多用于矫正偏斜鼻子的手术技术,但复发 - 软骨记忆和瘢痕挛缩 -  很常见。因此,需要稳定,强壮和永久的支撑以防止复发以及在隔膜的一侧或两侧给予任何期望的形状。  Medpor种植体包括优异的轮廓,增加的机械稳定性,降低植入物迁移和感染的风险[12]。它们改善鼻子功能,可以抵抗创伤和疤痕挛缩的力量。它们也优于软骨移植物,因为它们没有软骨记忆问题并且不会导致复发[3]。
Emsen等。  [3]利用Medpor作为18例鼻子偏斜患者的涂抹器移植物;没有患者出现复发或挤压。两项类似的研究证明Medpor作为吊具移植物的成功表现[13,14]。在作者的研究中,Medpor被用作10名鼻子偏斜患者的吊架移植物,没有并发症,并且在两年的随访中观察到复发。这与先前研究的结果一致。
耳鼻喉重建是耳鼻喉科专家面临的挑战之一。当鼻中隔软骨可用时,它是首选来源[15],但在重建鞍鼻严重病例时,隔膜和耳廓软骨无法提供所需的增强。然而,Medpor在这些情况下是有用的,并且在患者软骨不足的翻修鼻整形术中特别有效[10,16]。
下一个选择是颅骨骨移植。偶尔,患有颅骨骨移植的患者不会将其识别为异物,并且他们对此有更好的感觉[17]。然而,大多数患者因供体部位的需要而拒绝它[18,19]。 Razmpaet al。在重建鞍鼻时使用Medpor和经辐照的同种异体移植肋骨软骨的组合作为背侧移植物。  32名患者中有2名经历了种植体移位,但未报告挤压[16]。同样,作者的研究显示Medpor成功用作背侧移植物。只有一例种植体移动需要翻修手术,但没有看到挤压。
在作者的研究中,大多数并发症发生在边缘移植物中,因此作者不建议使用Medpor作为边缘移植物。使用Medpor作为纽扣移植物后未报告并发症,但数据不足,作者不建议使用。使用Medpor种植体作为支撑移植物后,5名患者出现并发症。因此,尽管Medpor为鼻尖提供了强有力的支撑,但也不建议将其用作支撑移植物。
与Medpor相关的并发症可分为植入物移位,传染性(瘘管,红斑和脓肿形成)并发症和挤压。作者的研究表明,44.5%的病例(9个中有4个)是感染性并发症和挤压。使用Medpor植入物作为背侧移植物导致没有感染性并发症和挤压。大多数感染性并发症是记录的支架移植物,大多数挤压在边缘移植物中观察到。似乎接近切口部位的Medpor插入是挤压的危险因素。
除种植体部位外,据报道有几种因素可增加对Medpor的反应和并发症发生率。例如,任何破坏组织灌注的因素,如长期吸入可卡因和潜在的血管炎,如韦格纳肉芽肿病都可能导致植入物挤压[10]。在作者的研究中,任何患者都没有这些病症。
该研究的结果与先前研究的结果一致。本研究和之前的研究均暗示使用Medpor种植体作为背侧和扩张器移植物是安全的,不易发生并发症并且成功率高。如果将植入物用于具有足够组织灌注的适当患者,没有潜在的疾病和较厚的皮肤以获得较大的组织支持,挤压和感染性并发症风险因素减少至接近零,并且外科医生可以更自信地使用它们[3,5,13,   14,16-19]。虽然在这项研究中没有看到背侧移植物的感染并发症和挤压,但由于Medpor挤压在这个地方的长期随访报告[7,20],作者不能忽视这种晚期并发症。使用Medpor进行背侧移植可以基于外科医生和患者的偏好,并且知道这种并发症,与支撑或边缘移植物相比,背侧移植物的频率较低。
鼻中隔穿孔对耳鼻喉科专家来说是一个具有挑战性的问题。已经提出了用于修复鼻中隔穿孔的不同手术技术。 Kridel等人。  [21]推广开放鼻整形术治疗鼻中隔穿孔修复。这种方法为外科医生提供了很好的暴露,并且有利于修复隔膜穿孔,特别是在大的和后部定位的穿孔以及翻修鼻部手术和缺乏软骨的患者中。隔膜穿孔修复可以安全地与开放鼻整形术相结合。一些常规鼻整形手术,如内侧截骨术和驼背切除术甚至可以促进鼻中隔穿孔修复[22,23]。
2006年首次描述了使用钛网和局部带蒂粘膜骨膜瓣修复鼻中隔穿孔[24]。因为大多数患有隔膜穿孔的患者之前进行了隔膜手术并且移除了软骨,因此钛膜和Medpor在这些情况下提供了另一个优势。这些同种异体也有助于消除鞍鼻畸形的风险,这是一种长期并发症,特别是在大的高隔膜穿孔中[22]。
在这项研究中,作者使用Medpor成功进行了隔膜穿孔修复,没有任何并发症;作者所有患者的穿孔尺寸都很小(低于2厘米)。

结论

使用Medpor种植体作为背侧和扩张器移植物时报告了最小的并发症。特别是在吊具移植物中,传染性并发症发生率较低。然而,在作者的支架植入Medpor作为支撑和边缘移植物后,大多数感染性并发症和挤压被观察到。在其他研究中,Medpor背侧移植物的长期随访中观察到一些并发症和挤压,并且因为感染性并发症和皮肤病的治疗是复杂的,作者建议仅使用Medpor种植体作为吊具移植。
使用Medpor进行隔膜穿孔修复,可以帮助在严重的鞍鼻畸形中进行背侧增大,并且可以在开放式鼻整形术中与其他移植物插入相结合。

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