面部和颈部的美学活力：6 使用神经毒素进行面部雕塑和瘦脸

6.1简介

虽然A型肉毒杆菌毒素仅在20世纪90年代中期在亚洲的某些地区出现，但该地区一直负责推出几种最新和最先进的毒素注射技术，其中一种技术用于非手术成型或减肥。在某种程度上，这可能是由于亚洲在标签情况下使用该药物的自由度不受限制。另一个原因是亚洲A型肉毒杆菌毒素的许多创造性用途都是为了响应患者希望改变亚洲面部的一些特征（▶图6.1）而被开发出来的，这些特征被认为是不可取的，包括以下：
●平坦的方脸，通常具有咬肌肥厚
●低眉毛，有强烈的眉间皱眉纹
●狭窄的杏仁形眼睛，具有明显的内褶皱
●低鼻梁，面部前投影不足
●缺乏眶下支撑的中面后退
●眼睛凸出，眼袋突出
●面部垂直高度不足，有下巴的弹性下巴
●双颌前突
●厚厚的油性皮肤，有明显的毛孔，更容易形成肥厚性和瘢痕疙瘩
足以识别其起源的独特功能。在某些情况下，种族歧视可能会模糊不清。这一观察结果表明，美的全球化，所有美丽的面孔都具有相似的特征。种族通婚往往产生最具吸引力的面孔，无疑有助于普遍美的概念。
虽然亚洲和白色面部特征，皮肤厚度和脂肪含量之间存在明显的差异，但亚洲人想要的美丽面孔与其他种族所希望的并不相同。大多数亚洲患者不希望看起来像白人，这一事实往往被非亚洲医生忽视。相反，他们的偏好是处于他们自己的民族面部审美范围的上端。对于“突出”鼻子的要求意味着可以在他们自己的亚洲种族中找到一个突出的鼻子，而不是白色的鼻子，这在亚洲人脸上看起来不合适。亚洲最常见的要求之一就是要有一个较窄的下脸和一个突出的小巧下巴，赋予一个椭圆形到心形的脸，这被认为是精致和优雅。方形脸是不受欢迎的，特别是在女性中，因为它被认为是粗糙和男性化的。特别是，由于亚洲人的平均脸部已经是平坦的，缺乏垂直高度和三维性，增加笨重的咬肌使得脸部看起来更加方形，下拉和没有吸引力。

6.2美的全球化

美的原则受和谐，平衡和比例的支配。在面部美学范畴的低端，人们拥有更强的民族特征，并且看起来与其他种族截然不同。
然而，在面部美学范围的上端，所有种族的“美丽的人”看起来相似，但我保留了1999年创造的肉毒杆菌面部雕刻术和肉毒杆菌面部瘦身术，以描述纯粹的化妆品非手术注射技术。 下面部宽度可以缩小或三角形，以创造一个更美观和年轻的面部形状.9,10以前，减少“方形下巴”或“四四方方”面部的唯一方法是手术切除人 - 下颌 角度11,12,13这种手术技术在训练有素的外科医生手中非常出色，但可能会出现并发症，肿胀和瘀伤的停机时间可能相当大。 这不是普通美容医师或皮肤科医生可以使用的技术。

6.3肉毒杆菌面部塑形和面部减肥

图6.1亚洲人在（a）50岁和（b）75岁，表现出典型的亚洲特征和随着年龄增长的体积消耗。

图6.2（a）白色模型中的注射前和（b）后注射（每侧40个单位，两个疗程），年龄25岁，要求面部减肥以使照片看起来更好。
在20世纪90年代中期，一些报告描述肉毒杆菌注射到咬肌中以停止磨削和改善颞下颌关节问题14,15,16，但没有描述肉毒杆菌作为纯粹的美学雕刻工具。我在1997年开始注射咬肌，使用Moss，Enlow和Rankow的骨骼肌基质理论作为科学依据，该理论指出上覆肌肉会影响它们所附着的骨骼的厚度和密度。18,19,20由于废弃性萎缩导致骨折小腿长时间固定后胫骨的密度和周厚减小，这一理论得到了明确的证实。相反，鼓励老年人定期锻炼，以便持续的肌肉对骨骼的影响可以防止他们变得脆弱和容易破裂。简而言之，肌肉和肌肉活动控制着它们所附着的骨骼的密度和强度。在肉毒杆菌面部减肥中，我向咬肌施用肉毒杆菌的目的不仅是为了减少大量的咬肌，以创造直接的美学效果，而且还会产生这样一定程度的萎缩，使骨头开始重塑和长久 - 术语面部减肥将实现。
在过去的15年中，肉毒杆菌面部减肥在我的实践中已经发展到包含两种截然不同的技术：减少咬肌肥大以及减少肥厚的腮腺，这可能产生不良的面部形状和轮廓。

6.3.1减少咬肌肥大

所有种族都可能出现咬肌肥大，但在黑人中很少见到，在亚洲人中更常见，特别是来自韩国，中国东北和日本部分地区的人。由于亚洲人的脸部自然垂直，平坦，宽阔，因此增加了咬肌肥大，使脸部更加蹲下而且没有吸引力，从而产生了方形颌骨或四四方方面的术语，这可以解释这种简单技术在亚洲的流行大幅改变面部形状.21,22,23,24,25患者可以在2周内看到结果，并且持续定期使用毒素可以使下颌骨骨重建具有长期变化。
目前大多数亚洲人的美学考虑是有一个狭窄的椭圆形脸，下巴突出。亚洲女性憎恶面部宽度较宽，因为它使它们看起来太男性化和年长。 Masseteric减少具有强大的功效，使脸部看起来更苗条，更长，更年轻。
有趣的是，对于白人患者，其面部自然更长更薄，垂直高度和前投射比亚洲患者更大，咬肌肥大可能是有吸引力的，因为它平衡了面部形状，赋予其结构和谐。在男性中，它可以使脸部更加男性化和强烈，并且是许多电影人物的共同特征，尤其是那些扮演动作英雄角色的人。某些女性可以极具吸引力，具有轻度的咬肌肥大，如某些模特和女演员所见，因为它赋予她们更加坚定，运动的外观。这也许可以解释为什么咬肌减少的技术在白人中并不像亚洲人那样受欢迎.26 然而，许多白人和老年人都希望脸部更苗条，下颌骨更明确，因此可以减少咬肌。或腮腺肥大（图6.2和图6.3）。

6.3.2注射技术

首先通过让患者握紧他或她的牙齿来确定咬肌肥大的程度，所述牙齿描绘咬肌的前边缘及其最厚的中央部分，该中央部分是构成肌肉的三个肌肉头的重叠区域。肌肉的上，后和下限分别是颧弓，下颌骨的后缘和下颌骨的下缘。然后患者放松肌肉，并以最厚的部分为中心的五个或六个均匀分布的点注射肉毒杆菌。为了安全起见，可以画出从耳屏向下倾斜延伸到嘴角的线。如果所有注射都不如此线，则没有毒素通过冠状切口进入翼状肌的危险（▶图6.4）。同样地，如果在肌肉的前缘后面1厘米处进行注射，则使用向前到颊肌和牙龈的毒素的风险会降低，并导致不对称的微笑或抱怨无法微笑。在注射过低后，我没有看到任何患者因翼状肌无力而感到疼痛。

图6.3 46岁的白人女性，由于大型按摩师认为她看起来没有吸引力。 （a，c）注射前和（b，d）注射后（每组40个单位，三个疗程）。

图6.4（a）注射应限制在从耳屏到口腔侧向连合处的线下方的咬肌，以避免通过冠突切口扩散。 （b）咬肌的表面标记。

6.3.3剂量和频率

亚洲的剂量和频率差异很大，取决于患者和医生的偏好。据报道，每侧低至20个单位的剂量足以使面部明显变窄。在韩国，这似乎是首选剂量;韩国患者通常喜欢保持一些中丰满度。频率范围从3个月一次到6个月一次。
我倾向于尽可能地最大限度地减少面部宽度，并保持这个宽度不变而不会出现波动。我倾向于看到质量非常大的患者，每侧的平均负荷剂量为40单位（1 mL标准稀释液）。患者在6周后接受复查，第二次给予20至40个单位;患者在另外6周内再次接受检查。如果仍未达到所需的终点，则根据已经达到的收缩量给出20至40单位的第三剂量。这两到三个初始剂量构成治疗的起始阶段，终点称为基线（即，它不能进一步缩小）。虽然可以给予更高的初始剂量（并且我遇到了几个患有巨大咬肌的患者，每侧需要60到70个单位），但我不希望每侧提供超过1到1.5 mL的体积以避免出现问题和弯曲微笑。
在3个月的初始阶段，咬肌体积可以显著减小，比覆盖的皮肤包膜收缩快得多，患者可能会注意到轻微的“j”“或较低的面部皮肤松弛。这个问题在3个月后自我纠正，因为覆盖的皮肤包膜慢慢收缩以适应新的肌肉形状。
在“加载”或启动阶段完成后，患者进入维持阶段，在此期间，每个患者以4-6个月的间隔单独滴定注射频率。 我通常在启动阶段后3个月检查患者，以评估肌肉活动恢复的程度。 如果肌肉活动恢复，我可以给予20个单位的小剂量，以使肌肉活动再次降至基线。 如果没有明显的运动，我将在另外1或2个月内复查患者。 通过这种方式，作者可以确定正确的剂量和给药频率。 这种变化可能非常广泛，有些患者需要每3个月重复注射一次，有些患者需要在需要补充注射前持续一年（图6.5）。 在1000多名接受治疗的患者中，我遇到了7名无反应者或反应迟缓的患者。

图6.5（a）预注射：31岁的女性，有著名的按摩师要求减少面部宽度。 （b）患者在2年时见到，显示咬肌体积和下颌角骨刺均减少。剂量为每组40个单位，持续三个疗程，然后每4至6个月维持一次相同的剂量。 （c）11年后见到。在十多年的治疗中，较低的面部宽度已经显著缩小并保持。

6.3.4减少腮腺和颌下腺肥大

随着正方形颌骨治疗患者人数的增加，我开始注意到他们中的一些患者既有咬肌和良性腮腺肥大，如果我对前者进行治疗而不治疗后者，则会达到不太理想的美学效果。 。经典地，腮腺肿大可以看作是一种使用肿胀，其位于下方并且向下延伸超出下颌角的边界。从病灶的角度来看最好，患者向后倾斜头部。然后可以清楚地看到腮腺肿大超出下颌角的边界，不像咬肌，其肌肉体积被限制在下颌支的边界内。在用方形颌评估患者时，让患者握紧他或她的牙齿将限定肥厚咬肌的边缘。在下颌角后面突出或抬起耳垂的任何体积是由于腮腺肥大。
当腮腺凸起非常大时，很容易与咬肌区分开，应分开注射。然而，如果扩大是适度的或轻微的，则腮腺可能难以与咬肌区分开，并且只有在咬肌的尺寸减小后才会变得明显，留下残留的腮腺增大。然后可以单独注射。通常，较小的腮腺大小会减少，同时由于咬肌注射的被动消除而导致咬肌减少。
在我的实践中，减少腮腺大小所需的平均剂量是30至40个单位，直接注入大部分腺体，可以在非注射手的拇指和指数发现者之间隔离。这意味着具有大咬肌和大腮腺的患者每次可以接受多达80个单位（40 + 40）。给药时间表大约每3至4个月一次（▶图6.6）。
注射腮腺不再是有争议的。文献中有大量报道记录了使用肉毒杆菌毒素治疗创伤或整容手术后腮腺囊肿或流涎的减少以及面部形状的美容改善[21,22,23,28,29]。
胆碱能受体也存在于肥厚性下颌腺中，其类似地可通过肉毒杆菌注射治疗。对于具有美容上不合需要的下颌下腺的患者，这种治疗是有用的选择。通常的剂量是每个腺体20个单位，并且必须注意确保在注射之前针头穿过腺体的囊。下颌下腺减少的结果是显著的，但不如腮腺中所见，这可能是由于下颌下腺的胆碱能受体密度低于腮腺（图6.7）。

6.4并发症

使用这种技术很少遇到并发症。最初注射后第一个月最常见的抱怨是丧失了在火腿汉堡或厚厚的牛排上用力咬人的能力。 4到6周后，这种虚弱的感觉消失了，患者不再抱怨它，因为他们已经学会适应这些变化，或者因为肌肉已经恢复了很多力量.24,25
下一个最常见的抱怨是发展一个小的下颌和一个老脸的感觉。这个问题是由于咬肌体积迅速缩小，使得覆盖的皮肤包膜不能与其一起收缩，因此看起来“松弛”。在2至3个月后，皮肤最终收缩并且下颚的感知减少。这就是为什么我的技术包括每个月每侧重复注射不超过1 mL的原因之一，在前2到3个月内逐渐缩小咬肌，并使覆盖的皮肤相应缩小。

图6.6（a，c）预注射：24岁，有明显的咬肌和突出的腮腺。 每个咬肌给予40个单位的剂量，每个疗程给予每个腮腺40个单位（每侧80个单位）。 最初，需要一个月或两个月开始五次启动剂量，然后每6个月进行一次维持治疗（相同剂量）。 （b，d）8年后患者出现咬肌减少和腮腺肥大，导致面部下部宽度明显缩小。

图6.7（a）预注射：47岁女性，可见下颌下腺。每侧20个单位的剂量。 （b）3个月后的注射后。
偶尔患者抱怨微弱或不对称的微笑。通常，他们说他们不能像以前那样大笑.30 这是因为注射过于接近下颌骨前缘或注射量大于1 mL，在这种情况下毒素扩散或迁移前进到笑肌，削弱了微笑的完全横向延伸。微笑总是会在3到4周内恢复，并且会做一个注意事项，以减少注射量或将注射力放在下颌朝向下颌角的位置。注射腮腺或下颌下腺时，没有口干或口腔功能的任何变化，如味觉或流涎。

6.5结论

肉毒杆菌面部塑形已成为当今亚洲最流行的注射技术之一。结果是可预测的，可重复的，并且易于实现，而没有与传统手术相关的并发症。即使是仍然进行下颌角手术减少的外科医生也倾向于在术后使用A型肉毒杆菌毒素来防止咬肌对其余骨骼重新施加其营养影响。
此外，肉毒杆菌面部雕刻是非常通用的，用于咬肌和腮腺肥大，并且对于许多患者，它使得面部宽度的减少可以接近并且可用。长期使用可能会导致下颌骨密度和厚度减少。

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