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换脸时代来临了么?| 讨论:异体全脸移植的困境与“中国式换脸”

2017年05月04日 22:23 相关标签：

编者按：前段时间，我们曾推送过换脸时代：手把手教你行全脸移植介绍了异体全脸移植的方法。今天，我们将种方法与 “中国式换脸 ”---自体全脸预构皮瓣移植对比。介绍两者的现状与优劣。

严重毁容患者涉及鼻体缺损，眼睑瘢痕挛缩导致睑外翻，唇周瘢痕牵拉，面部感觉、运动功能受限，引起视力下降、语音含糊、进食困难的问题，小儿伤后更是影响颅颌面肌肉、软骨及骨骼的发育。

全脸面部移植能一次性改变大面积毁容者面部缺损、更好恢复面部功能，避免了补丁样术后面部畸形等问题，成为严重毁容者的希望。

本文主要介绍了国际上主要应用的同种异体血管化面部复合组织瓣移植研究，以及来自中国李青峰教授的自体全脸面预构皮瓣移植研究，比较两者的特点与优劣。

同种异体全脸移植术

来自美国的 Siemionow 教授于 2017 年 3 月在 J Mater Sci Mater Med 上发表了全球首批脸面部严重缺损、毁容的 37 例患者接受异体全脸面部移植随访结果：研究团队将同种异体血管化面部复合组织瓣移植至受区，移植物包括皮肤、肌肉、韧带、筋膜、腺体以及部分颅面部骨骼等组织，采用显微外科吻合神经血管 [1]。

结果显示：除了显微技术的掌握，手术成功关键还依赖于术前供受体匹配程度以及术后免疫抑制治疗管理，而这两点也成了目前异体全脸移植推广的困境。

图 1 示同种异体面部移植物的供体摘取

1. 供受体匹配度

术前供体与受体在面部形态、颌面结构、社会学信息等匹配程度决定了术后还原程度，根据 sosin 等 [2]提出供体符合较小的头围及双颌距离，较大的双顶径、双颧距离及内眦间距等条件，有助于恢复患者伤前外观，使患者及其家属在心理上更易接受。

另外，为使移植物在适当张力下紧密贴合，要求精确估计摘取、削薄的移植物组织量，郑胜武 [3]等发现眼口轮匝肌组织量富余或缺乏都会导致术后肌张力失调、失去功能导致移植失败，说明了面部功能恢复与供受匹配之间的关系，这些条件也使供受移植匹配更加严苛。

2. 术后免疫抑制治疗管理

在术后管理上，因为皮肤异体移植较其他组织器官更易出现排异，需终身坚持服用的免疫抑制药。

虽然该研究中 5 名死亡患者死因被认为与免疫抑制剂治疗无关，但长期接受免疫抑制治疗会增加机会性感染、代谢功能衰竭、患癌风险。

一般器官移植物排异后可被切除并且接受替代方案，但面部移植物排异后只能用更大剂量的药物控制。

个体的面部特征携带社会信息，接受异体全脸面部移植也严重影响患者与家属心理健康。

面部重建后社会信息改变，对于异体移植的新面孔接受程度影响术后身份认同感，引起患者滥用药物、酗酒、自杀等行为，手术本身也引起广大社会道德争议 [4]。

自体全脸预构皮瓣移植术

针对传统异体移植的排异反应与伦理争议，来自中国的李青峰教授研究团队提出自体全脸面预构皮瓣移植术 [5, 6]，研究中共纳入 42 例面部烧伤后瘢痕挛缩患者，不同于异体全脸面部移植，自体移植无供受匹配、来源可靠，其关键技术在于促进皮肤超量扩张、改善皮瓣血运等处理，被誉为「中国式换脸」。

手术方案分为计算机辅助下三维重建、皮瓣预构、皮肤软组织超量扩张、干细胞介入治疗、皮瓣转移术及多期皮瓣成形修复等多阶段治疗。方法如下：

首先行颜面部三维扫描并计算机辅助下构建颜面部模型，导出立体模型指导手术设计。
根据 MLT 原则 [注]选择供区，首先选择旋髂外动脉降支预构胸前区皮瓣，胸前区皮肤异常则采用胸背动脉降支预构侧胸区皮瓣，显微吻合血管蒂与甲状腺上动静脉或面动静脉，蕞后将血管筋膜瓣与扩张器植入供区皮下。
由于修复全脸需大量皮肤，扩张中期出现部分患者扩张皮肤菲薄，B 超下厚度少于 1 mm 的扩张皮肤予以注射骨髓干细胞治疗（图 2），促进皮肤再生增厚后进一步扩张。

图 2 示注射骨髓干细胞治疗皮肤扩张菲薄
扩张期延长使皮肤扩张量蕞终可达 2500 至 3200 ml ，皮瓣转移术首先将面部瘢痕切除并保留睑周及部分鼻部皮肤，将预构皮瓣旋转覆盖修复整脸（图 3），鼻部皮瓣下植入 L 形硅胶假体构成三维立体空间，可防止鼻再造后皮瓣回缩、移植物受压坏死。

图 3 示预构皮瓣移植受区
术后 2 周切开睑裂、口裂，考虑术后皮瓣回缩所以切开位置要比设计位置稍高，后期的成形修复都通过这些切口进行，较后纳入的患者于皮瓣转移同期切开睑裂、口裂、鼻孔，满足呼吸、营养需求（图 4）；

图 4 示皮瓣移植同期切开睑裂、口裂以及鼻孔

术后 3 周修薄固定眼周皮瓣及行内眦、外眦成形术，皮瓣的修薄固定有助于改善面部肌肉运动功能及减少皮瓣回缩，同时将鼻部硅胶假体替换为自体软骨移植物；

术后 6 至 8 周修薄口周皮瓣及皮瓣血管断蒂，如下睑下拉外翻可采用富余的血管蒂皮肤做全层皮肤植皮，术后 2 至 3 月行颊部及额部皮瓣修薄，术后 6 至 12 月修复残余瘢痕及调整整体轮廓。
42 例患者中，术后出现皮瓣血运不良 19 例，行乳内动脉穿支血管与皮瓣以及面动静脉显微吻合，其中未找到合适穿支血管发生部分皮瓣坏死 1 例，另发生皮瓣边缘坏死 2 例，都予以进一步对症治疗。

注：2015 年面部烧伤畸形诊疗指南提出大面积面部软组织修复，在供求选择上应遵循 MLT 原则（MLT principle）以达到面部整体上的美学重建，其中包括了色泽、质地与面部相似（Matched color and texture）；皮瓣面积足够大以修复整个缺损（Large enough to cover the defect）；皮肤组织足够薄（Thin enough），能传递表情，以利于面部形态和五官的塑形。

全脸面部移植技术要点

在移植的技术层面上，完整的移植物包含支配组织的神经血管以及其功能单位，在肌肉上层分离以减少神经损伤，结合软组织与韧带固定可达到三维重建立体结构的效果 [7]。

涉及腺体移植的，如将导管切断会导致分泌液漏 [3]，应选择摘体腺体或完整腺体移植。

面动静脉在全脸移植中占主要滋养动脉的重要地位，而上颌动脉被认为是中面部骨骼的主要血供，Gharb 教授等提出面部软腭与硬腭交界应为面动脉供血移植物的分水岭，涉及更深层的组织重建可考虑上颌动脉作为滋养血供 [8]。

自体 or 异体？

术后效果的评价主要分为面部美学及运动、感觉功能评分，两种研究都认为患者术后有明显的改善，且随时间会进一步达到更好效果。

对于异体全脸移植，Siemionow 教授报导 8 至 12 个月患者恢复了面部感觉功能，12 至 18 个月大部分患者恢复了面部运动功能；同时，李青峰教授报导术后 12 月后患者口眼闭合运动、表情肌运动以及感觉功能获得明显改善（图 5）。