面部和颈部的美学活力：22 下眼睑睑成形术

22.1简介

对于表现出下眼睑退化变化的患者，包括皮肤皮肤松弛，下眼睑松弛和轻度至中度脂肪脱垂，标准经皮下睑成形术可以很好地解决这些问题。

22.2参与标准下睑成形术的步骤

1.标记睫状体狭窄线和牵引缝线的位置。
2.皮瓣切开和抬高。
3.过渡到皮肤肌皮瓣。
4.暴露下睑的脂肪垫。
5.通过眦固定术或眦成形术收紧侧眦。
6.识别侧脂肪垫。
7.切除皮肤 - 肌瓣和眦固定。
8.伤口闭合。

22.2.1步骤1：标记折痕并放置牵引缝线

应用刚性黑眼罩来保护球。甲基蓝用于在下睫毛下方从内侧到外侧眼线画出一条线，然后从外侧角下侧向下倾斜7到8mm。在眼睑边缘的中点处，在睑边缘下方施加带有锥形针的4-0丝（▶图22.1）。

22.2.2步骤2：皮瓣切开和抬高

使用15号Bard-Parker刀片制作横向定位的睫状体切口，覆盖睑边缘的25％至30％，然后延伸到下侧标记中。在切割模式下使用Bovie烧灼进一步加深下侧皮肤切口。双极烧灼用于控制毛细血管出血。牵开器横向施加在下t骨的外侧端上，并且直剪刀用于在前囊间空间上开始皮下切开。这样做是为了保留眼前眼轮匝肌和下眼睑闭合机构的基调。该步骤朝向内侧完成。在此之后，可以使用相同的剪刀来制作全厚度的睫状皮肤，注意不要切断任何睫毛，并避免在伤口内嵌入任何残留的睫毛残留物（▶图22.2）。

22.2.3步骤3：过渡到皮肤肌皮瓣

我使用相同的剪刀开始第二个解剖平面，这次来自伤口的侧端，位于下睑骨下方至少2 mm处的下眼轮匝肌水平，以避免破坏下t骨旁拱廊。这个解剖是在内侧完成的。牵引缝合线用于提升睑边缘。最低切割设置的Bovie烧灼用于横切下睑下缘下方约2 mm处的中隔眼轮匝肌。这有效地进入了下眼眶脂肪所在的隔膜后空间。双极烧灼用于控制肌肉切口的任何出血（▶图22.3）。

图22.1下睑睑成形术中睫毛入路的标记; 这里显示的是直立视图中的右下睑。

图22.2下盖前囊区上皮瓣的抬高（左下睑视图）。

图22.3左下睑的皮肤肌皮瓣形成并向前缩回。

22.2.4第4步：暴露下睑的脂肪垫

即使在球上没有任何压力的情况下也可以容易地看到脂肪垫，并且仍然可能被纤维囊或下眶隔膜的部分残余物束缚。这些脆弱的屏障可以使用钝头的Westcott剪刀甚至是表面水平的切割bovie烧灼尖端轻松打开。识别并梳理中央脂肪垫或垫。使用双极烧灼器和珠宝商式的镊子尖端将脂肪垫上的任何血管烧灼。然后可以使用剪刀或切割烧灼的组合小心地切除它。在切割脂肪垫时看到的任何出血血管都需要使用双极烧灼来控制。如果鼻脂垫突出，则重复这一过程。 （在这个阶段，侧面脂肪通常不突出，最好在涉及侧眦收紧的步骤后通过观察来处理。）

22.2.5步骤5：通过眦固定术或眦成形术进行侧面眦的紧缩

术前可能存在水平松弛，并在皮肤肌瓣抬高后确认。通常原因是随着年龄的增长，外侧十字韧带的下肢变长和变薄。通过眦固定术矫正：如果有轻微的水平松弛，这可能会在以后出现问题，我赞成使用5-0 Vicryl缝合线（用S-14针）对外侧腱腱的那部分进行切除（▶图22.4a） 。将针头施用于外侧前额叶轮匝肌的部分层，下部睑板的外侧末端，或外侧眦腱的纤维束。然后将其从外侧眼眶边缘内侧的眼眶结节处固定到内周边。当系紧时，它会导致下睑边缘的张力恢复，并且可能在手术台上略微抬起。 （▶图22.4b）通过睑成形术进行矫正：水平松弛通常是明显的并且显示出冗余，当保护性黑眼圈的表面可以抬起睑边缘时可以很容易地确认，或者可能在之前的注意事项中已经注意到了。使用牵引力测试进行检查。然后需要通过以下步骤缩短下盖：使用一把剪刀或切割烧灼进行较差的棘层松解（释放）。双极烧灼用于控制由眦释放影响的睑边缘，下睑板旁或下眼轮匝肌的出血。可以切除一至三毫米的下部睑板，记住缩短效果远远超过如此切除的测量量（▶图22.5）。

图22.4侧面眦固定术针脚的放置。 （a）显示右下眼睑：眦固定术针首先通过下眼轮匝肌或腱纤维。 （b）显示vicryl缝合线的两个臂在被紧紧绑住之前已经环绕在一起，导致外侧腱肌腱的折叠。
我倾向于使用5-0 Vicryl作为睑板，以下部t骨的下角以腔内方式通过，然后离开针头靠近睑边缘但仍在其内部，不接触睑板结膜或皮肤（▶图22.6）。 复位是指在眶外结节正上方的内眶内部的一个点，并从外侧眶缘向外进入。 当缝合线被绑住时，对于睑板从保护眼罩或球形表面抬起应该有轻微的阻力。

图22.5右下睑板侧缘的切除;在应用锚固缝合线之前可以看到间隙。

22.2.6步骤6：识别侧脂肪垫

通过恢复下睑，可以检查横向空间并查看是否有任何突出的脂肪垫。任何脂肪都可以如前所述进行治疗。应保留下外侧隔膜的弓形部分，以防止侧向脂肪脱垂复发。横向和中央脂肪垫连接，因此可以从隔膜的弧形延伸部分的任一侧接近而不必切断它。

22.2.7步骤7：切除皮肤 - 肌肉瓣和眦固定

围绕眶和颧骨区域的手术单被释放，使得任何睑结构都不会被拉动（在该步骤期间应该转动鼻氧，因为被困在盖布下面的东西现在通过手术区域排出）。将皮肤肌瓣放回下盖的睫状体切口。冗余通常涉及皮瓣的侧半部分或三分之二部分。用亚甲蓝标记，用刀片切开，用剪刀切割或切割烧灼（▶图22.7）。
双极烧灼用于控制从眼轮匝肌成分的切割边缘渗出。在侧面，修剪一只小狗耳，再次注意任何血管渗出。然后使用4-0丝（带锥形针）以全厚度方式（包括眼轮匝肌）固定该皮肤肌皮瓣的角部，然后将其固定在外侧眼角上，咬住外侧骨膜。以及原始下侧切口上边界的皮肤肌层（▶图22.8）。

图22.6图显示了在侧眦修复期间针在睑板内的通过。

图22.7侧眦再悬浮后，将皮肤肌皮瓣覆盖，并用亚甲蓝（右下盖）标记切除量。
如果在皮肤 - 肌肉皮瓣的下缘发现多余的眼轮匝肌（因为作者在最初的皮下解剖期间保留了前额叶轮匝肌，并且皮肤 - 肌皮瓣的下唇中隔轮匝肌现在可能已经向上定位）， 眼轮匝肌下缘的眼轮匝肌边缘可以在此处变薄。 4-0丝绸系好后，皮肤肌皮瓣看起来很光滑。 如果需要，可以在第二针脚下方施加第二锚定针脚。

图22.8侧角锚定针（右下睑）的应用。

图22.9下睑成形术闭合（右下眼睑）。

22.2.8步骤8：伤口闭合

作者喜欢以运行的方式使用7-0丝来闭合睫状体切口，仅将皮肤接受皮肤;在下侧切口，我转换成垂直褥式或棒球缝合，因为这使其可以将深眼轮匝肌和皮肤一起近似（▶图22.9）。

22.3下眼睑和泪槽畸形的特殊情况
22.3.1延长下眼睑成形术治疗

有时作者会看到位于下睑下部（眼眶空间）的下半部位的脂肪突出的患者，我称之为“2区”脂肪。这通常与由于相对颧骨低位（或眼眶 - 球轴的“负向量”;下眼眶边缘的全球）和沿下眶缘的坚固眼眶隔膜附着可能有明显眼睛的患者有关。 以及眼眶韧带的存在，创造了被称为泪槽畸形的东西。在临床上，人们看到沿着下眶缘的曲线凹陷或引流沟，在下眼眶边缘上方有一个新月形的脱垂脂肪集合，在下眼睑的上半部分显示相对最小的脂肪脱垂（在前上半部分和上半部分）隔膜前空间）。使用前面描述的标准下睑成形术不容易纠正这个问题。为了纠正这个问题，需要考虑眼眶间隔释放的步骤，上颌骨前上方的骨膜下剥离，以及将脂肪垫重新定位到这个骨膜下口袋中。这可称为延长的下睑睑成形术1,2，它可以进一步扩展到McCord和Codner所说的组合下睑成形术与面颊提升 3（中面提升）。
初始步骤与先前提到的下睑成形术的步骤1至3相同。 “眶间隔释放”的步骤和眶缘上的脂肪覆盖如下：
使用Blair或Senn牵开器对皮肤肌瓣进行了塑造和缩回。以可保护的方式使用可延展的牵开器以将中央脂肪垫作为垫子保持在下面的球体上。可以使用棉签涂抹器或手指触诊来识别下眼眶边缘。使用切割Bovie烧灼通过介入的下眼睑牵开器（睑板筋膜）和眼轮匝肌脂肪（▶图22.10）直接接近下眶缘。
当到达下缘时，沿中央半部分做出骨膜切口至下缘的宽度的四分之三。 游离提升用于在眶下神经血管束的任一侧的内侧和外侧口袋中向前方向精确地提升边缘的骨膜。每个骨膜下口袋在上颌骨前表面上形成8至15mm的深度。这些步骤有两个目的：首先，沿下内侧边缘消除任何隔膜附件，使其形成泪槽压痕;第二，沿着下缘准备骨膜下袋。然后如步骤4那样识别和释放脂肪垫。可以部分切除过度的下眼眶脂肪垫，并且可以使用一些脂肪作为游离脂肪移植物，其可以定位在这些骨膜下口袋内，或者更好地，形成为带蒂脂肪的围裙，放入骨膜下口袋。 （当您重新缝合组织层以便关闭时，可以使用您的游离提升将脂肪定位到位。）隔膜释放后，脂肪的镶嵌使得沿着下缘的泪槽畸形得以软化。然后如所述进行侧c收紧和任何侧脂肪的治疗（步骤5和6）。
在步骤7中，可以选择将皮肤 - 肌肉皮瓣分成更深的下眼轮匝肌皮瓣约10至15mm，其中可以开始看到浅表肌肉腱膜系统的腱膜成分和单独的皮瓣。然后使用5-0Vicryl或4-0Polydek与ME-2针，将该下眼轮匝肌弧向上抬起并沿外侧眼角锚定到适当的点。

图22.10图中显示了下睑，穹窿和下眶部件的横截面，它们在接近边缘时被横切。
然后如步骤8中所述在超越方向上关闭覆盖的皮瓣。克林顿麦考德博士使用尼龙或PDS缝合线来固定下眼轮匝肌弧;他的锚点位于颞浅筋膜外侧，位于侧眦上方。因为他的转诊患者经常有更严重的修复问题，他主张下眼轮匝肌在垂直方向的矢量中闭合，而皮肤层的闭合在更侧向的水平矢量中。这种双层闭合确保了动态眼轮匝肌和皮肤的适当支撑以及矢量定向，并有助于保持横向眦角，保持生理性眼睑裂隙闭合机制并避免睑裂的“鱼嘴”。对于具有较轻微发现的患者，可以将皮肤 - 肌肉皮瓣视为组合层，如步骤7和8中所述。
在眼科和整形外科文献中，这些步骤的变化也被标记为隔膜重置。我更喜欢术语隔膜释放，因为它准确地传达了它的目的：释放眶周韧带粘附到下眼睑的皮肤和眼眶隔膜到下缘，同时骨膜下镶嵌带蒂的脂肪或游离脂肪移植到边缘有助于软化撕裂槽畸形的凹度。 （从这个意义上说，没有将眼眶隔膜重置到任何新的位置。）
掌握这些基本技术中的每一种都允许根据每位患者的临床发现进行安全的，基于解剖学的下眼睑成形术。

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