浅谈儿童早期矫正

针对早期矫正可以达到的目标，有经验的医生可以及时纠正患儿的不良习惯，充分利用其生长潜能和替牙间隙，调整颌骨的生长平衡及牙弓的发育，从而减轻牙周及其他口腔问题出现的可能，提升患儿的自信心和心理健康水平，简化二期治疗的可能性，这种方式有优势也有劣势，劣势是治疗效率偏低，疗程长，患儿的口腔卫生状况，对矫治器对耐受程度以及较高的治疗费用，所以正畸医生应充分评估患者的收益及风险，对是否开展早期矫正应客观冷静的判断。

早期矫正其实际含义

早期矫正其实际含义为："适时治疗"或"阻断性治疗"，生长发育中的错颌畸形患者矫正时机是正畸界一直讨论的话题，虽然仍存在争议，但临床上中展示功能矫正确实有改善错颌的疗效。

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功能矫正能改善颅面形态异常

可以矫正上下颌颅骨位置异常，矫正异常面部口腔肌肉功能，改善颅颌面相对关系异常，协调面部形态。

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功能矫形对骨性错颌有一定的效果

可以促进颌骨的正常发育，部分抑制颅面异常生长，降低骨性错颌的严重程度

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功能矫形矫治功能性错颌

可以及早去除功能异常因素，恢复正常颅面软组织生长，阻断错颌发展早期矫正错颌畸形，简化错颌复杂程度，减轻错颌严重程度，有利于患儿由于颅颌面异常造成的心理健康问题的恢复。

正畸早期阻断性矫正的适应症

按美国儿童牙医协会给出的参考标准：

• 需要矫正不良口腔习惯

• 需要进行牙列间隙管理

• 萌出异常

• 前牙反合

• 深覆盖

• 安氏III类畸形

进行早期矫正的理想时间

早期矫正的理想时间应充分考虑如下几个因素：

• 社会心理因素

• 错颌的成因及严重程度

• 治疗效果以及效率

• 患者的生长发育水平

什么是颅颌面的生长与发育？

我们通常理解的，生长是指通常指在尺寸或数量上的增长，发育是指通常指组织功能水平的增加还隐含着分化的意思，但颅颌面，生长主要是解刨现象，面发育是指生理和行为的变化

一直有一个误区就是，大家都以为身体所有的组织系统，都是按同样的速度生长的，其实不然，骨骼和肌肉的生长要远远快于脑及中枢神经系统。

不同组织系统的不同生长速度

正确的判断生生长发育阶段，预测可能的生长量，对于制定合理的矫治方案较为准确地判断矫治结果都有非常重要的意义。

预测生长发育的时候需要考虑的因素

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遗传因素

遗传因素对子代生长型具有指向性意义，不但面部形态、身高、牙列发育体现出类似特征，在发育的时间点上也类似，例如：初潮时间，替牙的时间、顺序等

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环境因素

在母体内营养状况、叶酸的摄入等因素决定胎儿的发育，出生后的全身激素水平以及口腔功能环境也直接影响发育的进程，还有个体发育中，全身营养，生活习惯、社会进步水平等因素也间接影响颅颌面的发育。

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个体化差异

（1）青春生长发育高峰期存在一定的个体差异，女孩子多位于11-13岁之间，男孩多位于12-15岁之间，家长如反应最近孩子长得快，表明进入青春快速生长期。（2）女性以初潮作为生长发育高峰的判断，初潮后一年生长发育的速度会明显减慢，男性以喉结、变声、身高的快速生长作为辅助判断。（3）颈椎的判断也是非常重要的，一般可以在头颅侧位片上观察，一般而言，青春生长高峰期的特征表现是第二颈椎体下缘形成凹面，第三、四颈椎体形状上更似矩形。

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颅颌面生长发育与矫正时机

（1）上颌骨（鼻上颌复合体）

         生长的两种方式

         1、通过颅底或颅底骨之间骨缝的骨沉积

         2、表面骨改建

         两个实现的途径：

         1、来自后面颅底生长发育的向前推动，7岁停止，上颌牵引需在骨缝闭合前进行，越早越有效。

         2、其余的量由骨缝及表面增生改建完成

软组织的生长使上颌向下向前在骨缝的后上方，链接处出现，继而有新骨在骨缝的两侧形成。

(2)上颌结节到第一磨牙远中的牙弓后端

13-14岁，女性增长1.5mm，以后每年增长0.4mm，总共增加3.2mm左右

13-15岁，男性增加4mm，以后每年增加0.4mm，一共会增加5.5mm左右

此阶段利用牙弓后端的生长，第一磨牙前的轻中度拥挤可以考虑利用牙弓后段的间隙解决。

(3)下颌骨的生长

下颌骨的生长可以分为下颌支和下颌体的发育

从颅底看：颏部向前向下移动（图A）

从下颌体看：主要是升支的向上向下生长（图B）

下颌支在男性16岁前，女性14岁前，每年增加1.5mm（从下颌支前缘到下颌第一磨牙）
下颌体长度每年增长2-3mm下颌支的高度在这个时期，男性增加1.5-2mm,女性1.5mm

髁突作为下颌骨发育的生长区之一，向上后方向发育，推动下颌整体向前6-15岁，男性每年平均增长2.5-3mm，女性每年平均增长2-2.5mm髁突生长与个体生长型基本一致，通常在儿童期减速，青春高峰期加速，高峰期后快速减速
(4) 颏部发育颏部发育完成时间为：女性16岁，男性20岁左右
颏部的发育能进一步改善患者侧貌，改善II类面型，恶化III类面型

由于不良习惯、口呼吸或咀嚼肌肉力量弱等原因，会导致下颌骨长期处于向下向后的位置，上下颌骨后部牙槽突和牙齿萌出补偿颌骨后部空间，舌体位置下降，使得上颌牙弓狭窄，是骨性II类的特点。

早期下颌后缩的患者可以利用下颌骨的差异性生长规律来促进下颌骨的生长改建，纠正II类的颌骨关系，对于轻中度骨性或功能性II类错颌，矫正策略是：
（1）功能矫治器+固定矫治器功能矫治器促进下颌骨的生长，达到 I 类咬合关系，然后固定矫治器进行二期矫治（2）MA到下颌向前+后期调整

牙颌的发育:干预时间与方法

第一阶段：乳牙萌出

• 乳牙在口腔内萌出通常发生在婴儿出生6个月-30个月龄，70%的人群符合这个时间段

• 如果在14个月龄时，乳牙一颗未萌出或所有乳牙都已萌出均被认为是正常现象

         如果到16个月龄时还未萌出任何乳牙，则需利用X线检查

• 最常见的乳牙萌出循序是A、B、D、C、E，萌出循序异常不会造成错颌畸形

• 研究表明，2岁内牙弓周长显著增加

phase 1    上下乳切牙萌出1、由于没有后牙支持，暂时性深覆合2、下颌运动范围大3、关节窝发育表浅

示意图

Phase 2  乳磨牙萌出，与对合乳磨牙建立咬合

1、深符合自动解除

2、乳磨牙建立咬合关系，刺激关节窝形态发育

示意图

phase 3

1、乳尖牙萌出，出现灵长间隙：上颌 II ---III之间，下颌III---IV之间

2、灵长间隙：1-5毫米

Phase4

1、第二乳磨牙萌出

2、灵长间隙变小，后牙建立咬合，30-36个月

示意图

第二阶段：乳牙列发育完成

• 通常而言，该阶段包括3-6岁儿童，乳牙列也有可能没有散在间隙，均属正常，但是在生理或发育间隙情况下，乳恒牙替换间隙不足的风险会小一些
• 本阶段检查是否有口呼吸问题，必要时检查鼻腔呼吸道是否有堵塞，如是此原因，口腔医生会转诊给耳鼻喉科医生进行检查治疗
• 该阶段也会发生夜磨牙习惯，仅党发现牙齿过度磨耗时才需注意，颌面少量磨耗可能是生理性的。

间歇保持

1、IV早失需要做间隙保持，切牙早失不需要

2、当第一恒磨牙尚未萌出，而第二乳磨牙早失时，治疗手段有限，预后不良。

前牙反合

前牙反合可能会感染颌骨的正常发育，也会导致牙齿磨耗和牙龈萎缩，通过建议进行早期干预，也取决于患儿的成熟度与依存性。

后牙反合

建议轻微的去除导致下颌前伸或侧方移位的合干扰（早接触）如是严重的反合，则需要上颌扩弓，扩大腭中缝

第三阶段：第一恒磨牙的萌出

第一恒磨牙平均年龄为6岁，但4-8岁的均属正常

第一磨牙萌出于青少年快速生长期基本同时发生，并获得咬合垂直向高度的第二次生理性增长

II 类，此时不建议矫治，仅当有精神心理因素的考虑或切牙创伤风险较大时不建议治疗III类，后牙反合，如果伴随偏斜需要纠正，如果没有偏斜不需要矫治
第四阶段：恒切牙萌出恒切牙萌出（6-8岁），之后替牙期进入稳定状态，至少稳定2年左右不变1、下切牙通常萌出于乳牙舌侧2、上颌中切牙萌出基本正常

3、上颌侧切牙，在间隙不足时，从腭侧萌出
4、丑小鸭阶段5、下切牙通常没有间隙或拥挤，如果出现散在间隙，要注意检查是否存在不良习惯

丑小鸭阶段

牙弓变化

1、上颌牙弓长度增加1.5mm，由于上前牙唇倾萌出，尖牙宽度增加2mm2、由于乳尖牙远中移动进入灵长间隙，尖牙宽度增加3、此阶段的口腔不良习惯，必须阻断4、间隙丢失牙弓间隙，上颌扩弓，下颌唇挡

扩弓

唇挡

5、class II 上前牙唇倾，覆盖大于5mm,开唇露齿，容易出现外伤，2成4，口外弓

6、class III 同阶段3 口外弓增强支抗，引导向后矫治力，200~300g力每侧，控制上颌生长350~500g每侧,每天需要佩戴8-10小时左右

第五阶段   下颌尖牙和上下颌第一前磨牙萌出

1、通常下颌尖牙加速萌出，在4之前萌出，有利于下牙排齐

2、下颌4萌出早于3，容易出现下前牙拥挤

3、上颌4萌出早于3，容易出现上颌尖牙阻生

4、间隙保持

5、class II，此阶段接近生长发育高峰期，开始II类矫治

第六阶段   第二前磨牙萌出

11岁左右，第二乳磨牙和第二前磨牙发生替换，它们之间替换时的近远中向宽度差将提供一个自由间隙，称之为E间隙或替牙间隙Espace是重要的调整牙弓间隙问题和骨性不调的机会替牙列晚期和恒牙列交替时，第一恒磨牙近中移动并占据E间隙，导致牙弓减小，尤其是下颌医生应评估并保存E间隙。

下颌舌弓维持E间隙

第七阶段  上颌尖牙，第二前磨牙萌出

12岁左右替牙期完成，上颌尖牙容易阻生，10岁开始，每年需要OPG(曲面断层片)检查，上颌口外弓推磨牙向后，获得足够间隙促进尖牙正常萌出排齐，此阶段是最佳的骨性II类矫治时机。

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