这篇文章让你对肉d素有从未有过的认识！
一、肉毒毒素的历史
肉毒毒素就像洋地黄、阿托品及紫衫醇等天然物质，尽管人们首先认识到的是它们的毒理特性，但随着认识的深入，目前已成为不可或缺的常规药物。历史最早有关肉毒毒素的记载是关于不恰当保存食物引起的食物中毒。18 世纪早期，德国医生Kerner发表了对食源性肉毒毒素中毒临床症状的第一次准确和完整描述。18世纪晚期，比利时微生物学家van Ermengem教授，首次从食物和食物中毒者中分离出了致病菌——梭状肉毒杆菌。
二次世界大战时期刺激产生了对肉毒毒素的研究热潮。这其中许多的研究都是Lamanna、Schants博士及他们的同事在马里兰Fort Detrick 研究的，在那里他们提纯并得到了A型肉毒毒素的结晶体，并研究合成了大量的肉毒神经毒素。其他的一些研究者，以Burgen和Brooks为代表，在20世纪40~50年代，对肉毒毒素作用机制研究取得了很大进展。时至20世纪60年代，肉毒毒素抑制神经接头处乙酰胆碱释放的作用机制已经在动物实验中明确。
20世纪70年代，旧金山Smith-Kettlewell眼科研究中心的眼科医生Alan Scott的研究方向为斜视患者的非手术疗法，他坚信可以通过一种化学物质来削弱眼外肌牵拉眼球的力量，从而达到肌肉切除相同的作用。Alan Scott医生向Schantz博士寻求帮助，希望得到可以产生化学去神经作用的物质。Schantz 博士建议使用A型肉毒毒素，Alan Scott 医生接受了该建议，很快报道了在实验动物模型中通过肉毒毒素成功矫正斜视，在作用区域直接注射A型肉毒毒素避免了以往手术带来的严重并发症。在此基础上，Schantz 博士开始了一系列A型肉毒毒素在人体的研究，最终选择了梭状肉毒杆菌作为肉毒毒素的生产菌系，产出高度纯化的肉毒毒素。1978年，Alan Scott医生获得美国食品和药品管理局( FDA)批准，开始研究将A型肉毒毒素用于治疗人类斜视。在Alan Scott和Schantz博士先驱性地将A型肉毒毒素应用于治疗斜视和眼睑痉挛的实验后，肉毒毒素最终在1989年被FDA批准用于人体。
二、肉毒毒素的作用机制
面部是身体中肌肉唯一紧贴在皮肤的部位，身体的其他部位都不能像面部表情肌一样可以通过自动或不由自主的收缩表达情感。当表情肌收缩时，可以移动面部的皮肤，产生垂直于肌肉走行的皱纹及皱褶。肉毒毒素能阻断胆碱能神经传导而引起骨骼肌暂时的麻痹、松弛，可以被用来治疗一些肌肉功能亢进的疾病，也可以通过暂时性地弱化表情肌的亢进状态而改善或消除皱纹。
所有胆碱能神经纤维都有肉毒毒素的受体，这是肉毒毒素发挥作用的基础。通常，当神经冲动沿轴突传递到神经肌肉连接突触前膜时，预先形成的包含乙酰胆碱囊泡会与突触前膜产生分离并与轴突末端的轴突膜相融合，释放内容物进人突触间隙，然后乙酰胆碱作用于肌肉使之收缩。有一组蛋白叫SNARE复合体，负责从囊泡释放乙酰胆碱，肉毒毒素可以钝化SNARE复合体。随着时间推移，轴突会与肌肉重新建立连接，最终，运动终板功能恢复，因此肉毒毒素的作用是暂时的。
整形与美容外科应用肉毒毒素主要用于麻痹、松弛面部表情肌。面部肌肉可以分为两种:表情肌和咀嚼肌。表情肌的走行和功能是相对独立的。全身的骨骼肌通常会通过韧带与骨连接，司机体的运动，而大部分面部表情肌肉不是与骨连接，而是与软组织相连接，通过移动皮肤及相关的结构来表达情绪状态。例如，升降眉可以表达惊喜、生气、悲伤或疲惫。表情肌与皮肤通过一系列纤维相连，再加上它们之间的筋膜层，就组成了SMAS系统。当深面的表情肌运动时，与之相连的皮肤也随之移动。面部咀嚼肌，例如咬肌和颞肌，具有骨附着点，其功能和身体其他部位的骨骼肌相似，司下颌的运动。
由于面部表情肌的往复运动，皮肤可能会由于反复的机械作用而产生皱纹。形成的皱纹垂直于肌肉收缩的方向，例如前额的主要肌肉是额肌，额肌纤维垂直走行，收缩使前额缩短，眉抬高，导致前额出现水平方向的横行皱纹。有些人过度地使用某块肌肉，使其始终处于亢进状态，长时间后在垂直于肌肉运动的方向会形成永久性皱纹。如过度的收缩皱眉肌可以导致眉间产生垂直或斜行的皱纹。肉毒毒素可以暂时性地弱化面部肌肉的亢进状态，以改善或消除皱纹。
三、相关解剖
(一)上面部
额肌是上面部最大的肌肉，也是肉毒毒素最常注射的部位。额肌是帽状腱膜向下的延续，额肌纤维垂直向下延伸至眉及眉间，与此部位的皮肤和肌肉相连接。额肌分为左右两部分，分别受左、右两侧的面神经颞支支配，前额中线上半部分没有肌肉，而是由筋膜或帽状腱膜将额肌分成两部分。
额肌有抬眉的功能，如果切断支配额肌运动的一侧面神经颞支，不仅会导致同侧额肌的完全瘫痪,而且受累侧的眉会逐渐下垂。如果额肌的内侧部麻痹而外侧部没有。那么外侧部的肌肉张力会增加。眉尾就会上提。这对眉尾下垂的患者非常有帮助。
有意识地用力，额肌会将眉抬高，这是表达感情的重要方式。但是，如果重复使用，就会产生水平的皱纹。通过弱化额肌中下部的力量，就可以淡化或消除皱纹。然面，肉毒毒素注射点注意不要离眉太近，因为这样会引起眉下垂。通常注射在眉上1cm以上，这样可以保持额肌上提眉的功能。
眉间复合体是由成对的皱眉肌和一块降眉间肌组成。两块皱眉肌组成V形，基底在鼻根部，皱眉肌在此附着于额骨。肌肉走向为由内下斜向外上方，呈扇形附着于皮肤，其作用为将眉向内下方移位。降眉间肌起始于鼻骨中线的上半部分，于皱眉肌之间垂直走行，附着于前额下部中线的皮肤上。降眉间肌作用为下拉前额的皮肤。皱眉肌、降眉间肌及眼轮匝肌内侧部分的肌纤维通常缠绕融合在一起，很难清楚地解剖出来。
眼轮匝肌是环形的肌肉，其作用与括约肌相似，环绕眼球，闭合眼睑。眼轮匝肌起源于内眦韧带的中部，内眦韧带位于眼球内侧。肌肉纤维从起始部位逐渐分散，向上至眉的位置，进人皮肤及额肌的深面，向下至眶下部，呈360°环绕眼球。通常将其分为两部分:眼轮匝肌睑部(在眼睑覆盖的部分)及眼轮匝肌眶部(眼睑边缘及超过眶骨缘部分)。眼轮匝肌眶部使用肉毒毒素的效果较好。如果眼轮匝肌完全瘫痪，患者将不能眨眼，也不会闭眼。通过选择性地弱化肌肉的不同部分可以达到整形的效果。眼轮匝肌纤维在外侧垂直走行，会产生水平的鱼尾纹。可以用肉毒毒素减少外侧的鱼尾纹。
肉毒毒素注射要在眶骨缘外，以避免弱化位于眶骨缘内侧的眼轮匝肌睑部的肌肉力量，从而影响眼睑运动。同时，眼轮匝肌外侧的垂直纤维也会下拉眉尾部，因此治疗这一区域也能导致眉上提。同样,内侧大部分纤维走向也是垂直的，可以下拉眉内侧，因为这些垂直的纤维与皱眉肌很相似，所以治疗皱眉肌也能易化这些肌肉纤维的力量。有人证实这些眼轮匝肌的垂直肌束紧邻皱眉肌。如前所述，皱眉肌、降眉间肌及眼轮匝肌内侧部分的肌纤维通常缠绕融合在一起，很难清楚地解剖出来，但在一些患者中,眼轮匝肌内则的垂直肌束较肥厚，给人以独立肌肉的印象。
眼轮匝肌中部的肌纤维是水平方向的，对于闭合眼睑起到重要作用。选择性地麻痹眼轮匝肌下部的水平纤维能帮助弱化微笑时的下睑外侧皱纹，而这些皱纹在肉毒毒素治疗鱼尾纹后会变得更明显。另外，弱化下睑中部的眼轮匝肌会轻微地松弛下眼睑，从面“打开眼睛”，使眼睛更大更圆。
人体的大多部位，由表及里层次依次是:表皮、真皮、脂肪、筋膜、肌肉、骨膜、骨。针头依次穿过表皮、真皮、脂肪、筋膜，才能到达肌肉。然而，眼轮匝肌的结构特殊，从外向内的结构依次是:表皮真皮、肌肉、筋膜、脂肪。眼轮匝肌就在皮下，而且皮肤也较薄。因此，注射层次非常表浅。
(二)中面部
鼻部有三块主要的肌肉:降眉间肌、鼻肌、降鼻中隔肌。鼻肌像倒置的马蹄，上半部分横行穿过鼻背，下半部分的分支垂直走行于鼻侧面。在鼻子上半部分的侧面使用小剂量的肉毒毒素可以使中面部线条柔和。降鼻中隔肌，走行垂直于鼻小柱，微笑时可以将鼻尖下拉。
上唇有多块提肌，通常起源于中面部的骨附着点，下行进入唇部。降鼻中隔肌起源于上唇中线处，向上走行，附着于鼻小柱。向两侧延伸的几对肌肉协助实现复杂的面部功能，例如讲话、吃饭、表达感情等。提上唇肌是成对的，起源于内眦，沿鼻旁下行，止点位于上唇中线旁边。提上唇鼻翼肌位于提上唇肌侧面，肌肉起点位于下眶缘的瞳孔正中线上。其外侧依次是颧小肌及颧大肌，这些肌肉从眶下缘斜向下进入上唇。治疗鱼尾纹时，当外眦处注射点太低，可能麻痹颧小肌及颧大肌的上极，患者在微笑时会觉得提上唇困难。提口角肌，起源于尖牙窝，进入上唇侧面。笑肌起源于耳部，斜向下进入上唇的侧面。多组肌肉在一起进入口角侧方，组成蜗轴(口角轴)。这个肌肉密集区域，所形成的纤维肌性结构提供支架的作用，向上提拉颧肌、提口角肌、降口角肌颊肌、口轮匝肌和部分颈阔肌。
(三)下面部
肉毒毒素越来越多地用于治疗下面部的肌肉。口轮匝肌是下面部主要的表情肌，围绕口周呈环形，行使括约肌功能。起源不同的多组提肌和降肌最终都进入到口轮匝肌和上下唇。有的肌肉纤维沿上、下唇水平走行，反复地收缩导致垂直皱纹。肉毒毒素注射时应注意避免完全麻痹口轮匝肌的水平纤维，以免影响到进食与说话。轻微弱化上唇口轮匝肌纤维的收缩功能，可以起到减轻皱纹的作用。
唇部有两组降肌:降口角肌和降下唇肌。降下唇肌起源于下颌骨的下缘，分别进入到口轮匝肌的外侧和内侧。降口角肌起源于下颌骨体部略向内上进入口角，作用是使口角下降。如果肉毒毒素注射至降口角肌下颌骨起始处(这样不会影响口轮匝肌)，口角会被上提而不影响其他功能。但要注意不要影响内侧的降下唇肌。最后，颏肌起自下颌中线处，在降下唇肌下方，垂直进入下唇，颏肌会使下唇明显突出，但是也会使某些患者产生水平的皱纹，颏肌注射肉毒毒素可以弱化此类皱纹。
(四)颈部
在颈部，颈阔肌肉毒毒素注射是整形外科医生关心的重点。颈阔肌很宽很薄，起源于锁骨下，向上延伸覆盖整个颈前部，在下颌骨的位置，与下面部的降肌和面部浅表筋膜交织在一起，共同组成SMAS系统。颈阔肌的收缩会导致产生颈部横纹及垂直条索，而且向下牵拉可使颌颈角变钝。肉毒毒素治疗颈阔肌，可以改善这些问题。
(五)面颈部神经
肉毒毒素注射首先要了解肌肉的功能，而不是神经支配。然而，要达到理想的治疗效果，尽可能地减少并发症发生，也要对神经分布有所了解。
面部主要是由两对神经来支配，即三叉神经和面神经，分别主要司感觉及运动功能。三叉神经有三个分支，分别是V1.V2、V3，三支垂直分布，V1在上，V2在中，V3在下，支配面部感觉。
三叉神经第一分支为眼神经，支配面部上1/3的感觉，起始于半月神经节，进人眼眶后，分为泪腺支支配上眼睑，鼻睫支支配眉间和鼻背，额支支配前额及眼周。额支又分为眶上支和滑车上分支。滑车上分支位于皱眉肌的位置，眶上支存在于眶上缘中线，因此肉毒毒素治疗时，两者都存在被损伤的可能。因为滑车上神经在眉间复合体处位于深部肌肉中，所以在注射时可能会被损伤，因为并不推荐在上眶缘注射肉毒毒素，所以一般不会损伤眶上神经。
第二分支为上颌神经，支配中面部的感觉，此神经起源于半月神经节，神经形成若干分支支配颊部、侧面部、下眼睑的皮肤与结膜、鼻侧和鼻前庭、上唇皮肤与黏膜的感觉。这些神经的主干并不确定，注射时可能会损伤神经。
第三支为下颌神经，分为感觉与运动支。下颌神经的运动部分支配四组咀嚼肌，感觉分支分布于下唇、下颌侧面、颊部、下颌骨下部、下齿龈等。注射肉毒毒素时要注意，下颌及下唇的感觉神经由颏孔穿出骨面，位于颏部的外下侧，如果在降口角肌注射肉毒毒素时可能损伤。
面神经支配面部咀嚼肌以外的运动功能，主要支配表情肌。尽管肉毒毒素注射的目的是为了麻痹面神经所支配的表情肌，但注射部位是由肌肉而不是由神经决定。面神经在茎乳孔出颅，经过外耳道的内下侧进人腮腺，主干分5支，分别为颞支、颧支、颊支、下颌缘支和颈支，存在一定的解剖变异。颞支支配眼轮匝肌、额肌、皱眉肌，该支支配区域均可行肉毒毒素治疗；颧支向上走行到眼角内侧支配眼轮匝肌；颊支走行于肌肉中间支配中面部，在颧支和颊支之间有一定的交叉；下颌缘支沿下颌骨走行，穿过下颌骨支配口轮匝肌、降口角肌、颏肌；颈支支配颈阔肌。
(六)面颈部血管
肉毒毒素注入血管内会产生瘀青甚至血肿，但一般没有生命危险。根据灵长类动物的研究数据，血管内注射肉毒毒素的致死剂量为2800U，即28支100U的肉毒毒素。但注射到血管后可产生明显的瘀血或M肿，并且因肉毒毒素未注射到指定的肌肉中，没有疗效，所以需要了解局部血管的走行以避免损伤。
面部血供主要来自于颈外动脉分支，只有眼动脉来源于颈内动脉，供应眼、上2/3鼻部及额中部。眼动脉与肉毒毒素注射关系密切。眼动脉向前走行通过视管到眶骨。在眶上孔穿出颅骨，分成眶上支和滑车上分支。滑车上分支进入皱眉肌的深部，伴行于面神经的滑车上分支的浅面，向前走行并发出很多分支。在皱眉肌复合体区域，血管很脆弱，针刺很容易出血。眶上支在眶上缘的中线部位，伴行面神经眶上分支，向额肌深部走行。不推荐眶缘中线注射，以免直接损伤眶上动脉和眶上神经。颈外动脉在耳屏的前下方分两终支。其中一支是颞浅动脉，位于皮下深面，肌肉浅面，沿耳前向上，位于颞及前额的侧面，在皮肤手术或注射时易损伤。第二个分支是内颚动脉，走行深，与肉毒毒素注射关系较小。
面部静脉通常与动脉伴行，血流方向相反。前额正中静脉及眉间要特别注意。眶上及滑车上静脉与对应的血管和神经伴行，通过眶骨进人眶静脉。这些血管统一汇入海绵窦，这样的静脉系统对感染播散具有潜在的风险，但感染并不是肉毒毒素注射的主要问题。
肉毒毒素已成为注射美容外科的重要药物，其优点在于可以选择性松弛面部肌肉。对于面部解剖的理解可以使医生更好地应用这种药物，达到最佳效果，将风险降至最低。
最后，再次提醒各位，注射肉d素前一定要对医院医生有所了解，并且对自己注射的部位有一定的认识，才能避坑哦。
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