乳房下垂程度如何分级？矫正方法？

  因乳房形态和胸廓比例关系的不同，乳房下垂的形式也各种各样。在讨论乳房下垂时，不能仅就乳房下垂的程度而论，还应顾及与胸廓的比例关系。小而下垂的乳房可以没有任何临床症状，但可直接或间接地影响身体的曲线美；中等大小伴下垂的乳房可能会出现某种程度的不适感，乳房挺起不够充足外观可有不对称，即使着装有时也难以掩盖其下垂的表现；大而下垂的乳房由于乳房的重力作用可出现巨乳症的某些症状，如颈、肩、背、疼痛、易疲劳等，也给妇女着装造成很大困难，对其心理和生理均造成了很大的影响。要纠正这类畸形，应包括乳房缩小和乳房悬吊两个方面，处理起来较为复杂。因此乳房下垂矫正的历史毫无疑问与乳房缩小整形手术的历史密切相关，其技术也极具相似之处，甚至在一定范围内完全相同。

        乳房悬吊的历史

      将乳腺组织上提并悬吊于胸壁主要通过以下方法:

      ①皮肤悬吊；

      ②真皮和乳腺组织悬吊；

      ③悬带样结构,如筋膜悬吊；

      ④乳房悬韧带( Cooper韧带)。

      一种结构或几种结构共同应用。

      关于乳房缩小术的历史比较公认的是始于1731 年由Durston施行的乳房上部新月形乳腺组织切除术，但无疑会在乳房上部留下难以令人接受的瘢痕。乳房固定于胸壁的方法主要是将乳腺组织通过深层缝合固定于肋骨或胸大肌上，后来得到Ane和Pitanguy的支持而将乳房下部固定于胸壁的较高位置。

      Hinderer( 1976年)和Figallo( 1977年)分别描述了真皮悬吊乳房上提术。其后Aubert、Passot和Dufourmentel也先后报道了乳头乳晕复合体上提手术，如伴有中度和严重下垂可与乳房缩小手术同时进行，并出现了各种不同蒂的手术方法，如垂直蒂、水平蒂、双蒂、单蒂技术。这些手术方法是乳房上提手术的基础，以后的许多手术方法都是在此基础上加以改良演变而来的。

      乳头乳晕复合组织游离移植首先由Lexer提出，由Thorek和Adams报道，但大多数整形外科医生认为这一技术不应作为一种常规手术。如果能通过有良好血运的组织携带乳头乳晕，应尽量不用这一技术。随着对乳房血供解剖的进一步认识， 现在乳晕周围真皮悬吊技术已成为许多医生所选用的常规手术方法，只是所应用的蒂的宽窄和形状有所不同而已。

      在比较典型的乳房悬吊和乳房缩小整形术中，传统的手术方法包括Mcindoe和Rees法，Duf-ourmentel和Mouly的外侧切口法， Arie和Pitanguy的下方楔形切除法和一些类似的真皮乳房悬吊术如Goulian法。Ane 和Pitanguy开始倡导的广泛上蒂法经他们应用多年取得了较为持久的结果。同样下蒂法也得以广泛应用，或为广泛下蒂(由Axhausen技术改变而来)或为窄蒂(为Mckissock的改良之作)。隆乳加乳房悬吊首先由Regnault和lewis描述，这些方法适用于乳腺组织不足的乳房下垂病人。

      近年来报道的乳房上提手术大多与乳房缩小同时进行，单纯乳房上提手术的适应症有限。Brink于1990年提出的真性乳房下垂的处理现简要介绍如下。

      1.根据病人身高和站立位时乳房下垂的程度确定理想的新乳晕位置的上缘，也就确定了新的乳头位置。通常位于锁骨中线上、乳房下皱襞在乳房皮肤表面投影点稍上方。

      2.于乳房上方设计一半月形切口，最高点为新乳晕上缘，从此点向两侧画弧形与原来的乳晕下缘弧形相连，其椭圆形切口的宽度依所需缩窄乳房的大小而定。半月形皮肤切口设计不可过高过尖以免缝合时皱褶过多，或形成明显的“猫耳”畸形。

      3.最大张力下画出直径为4 cm的新乳头乳晕的大小，松开后其直径可能变得很小，但再次缝合后所形成的张力又使其恢复设计时的大小。

      4.沿乳晕画线切开，去除新月形皮肤，自皮下向上分离至乳腺上缘，以使乳腺实质能上提固定。乳房下部的皮肤不剥离。

      5.沿外环真皮用3 -0不可吸收缝线行荷包缝合。针距越小形成的乳晕周围皱褶越下。收紧

      荷包缝合线使成直径为4 cm的环，打结埋藏于皮肤深面。调整外环皮肤使其皱褶均匀分布。

      6.缝合乳晕周围切口。此方法的适应证:①乳房下皱襞的位置正常或偏高；②乳头至乳房下皱襞的距离正常或偏短；③乳头指向下，即袋状乳房畸形，或乳房下极发育不良，如管状乳房畸形。

      优点:①设计操作简单，局部麻醉下即可手术；②因为没有剥离乳房下方皮肤，保持了Cooper韧带的连续性，不会出现继发下垂；③荷包缝合减轻了乳晕周围切口张力，远期瘢痕痕较小。

      缺点①适应证有限；②不能同时行乳房缩小整形；③没有缩小乳房的基底，荷包缝合皮肤收紧后乳房星扁平状，突出不够；④荷包缝合线的减张作用时间是有限的，作用消失后不能保证乳晕周围的瘢痕不变宽。

      从上述举例可以看出，任何手术都有它的局限性、优点和缺点。因此要求手术医生应根据不同个体的差异，具体问题具体分析掌握多种手术方法，以便用于不同的个体。另外应用自己较为熟练的手术方法往往比某种创新或硬搬别人的手术方法更为重要。

       乳房下垂的分类

      乳房下垂的分类方法很多，或根据乳头所在的位置，或根据乳房下皱襞与乳房下极关系进行分类。但这些分类方法只是一种理论上的分类，据此并不能指导整形外科医生做手术方法的选择。当然，有的手术方法可以适用于大多数病例，但一种良好的分类方法应将下垂程度和手术方法结合起来。Lxewis根据乳房下垂程度和乳房大小是否正常、过多或不足以及乳腺组织的健康状况提出了下面的分类方法。

      1.轻度乳房下垂，大小正常，无肥大和萎缩。

      2.轻度乳房下垂伴乳房萎缩。

      3.轻度至中度乳房下垂伴轻度和中度肥大。

      4.显著乳房下垂伴明显肥大。

      5.中度或显著乳房下垂，乳房大小正常。

      6.中度或显著乳房下垂伴乳房大小异常。

      7.轻度或中度乳房下垂伴慢性乳腺囊性增生。

      8.显著乳房下垂及乳房肥大，同时伴乳腺囊性增生病。

      9.明显的乳房不对称。

        乳房下垂矫正术的适应证和禁忌症

      一、适应症

      乳房下垂治疗的目的是悬吊下垂的乳房。就此而言，任何程度任何类型的乳房下垂只要病人有手术要求，又无明显手术禁忌证者均可施行手术。但整形外科医生手术前应对病人的求医动机和心理活动有充分的了解，不可盲目从事，否则会引起不必要的麻烦。特别是单纯乳房上提不伴有乳房肥大的病人与乳房缩小整形有不同之处。单纯上提手术在很大程度上属美容手术，了解病人的求医动机非常重要。原则上讲轻度乳房下垂一般不需要手术矫正，只需佩戴支撑乳罩即可完全纠正轻微下垂的乳房，如乳房体积正常或稍大伴有轻微下垂也是正常的，手术不一定能够达到预期的效果。从美学角度讲，这应该属于较性感的乳房。如果轻度下垂伴有乳腺萎缩，多可通过隆乳手术可以解决。但如果病人不同意行隆乳术，强烈要求上提，在排除心理障碍后，可进行创伤非常小的手术，如乳晕周围乳房悬吊术。为此提出乳房上提的如下适应证。

      1.无心理障碍的各种乳房下垂病人因美容目的要求手术者。

      2.中、重度乳房下垂产生躯体症状者，如颈、肩、背疼痛，乳房下皱襞糜烂等。

      3.因乳房下垂影响其特殊职业表现而要求手术者，如时装模特、运动员等。

      4.排除下列手术禁忌证。

     二、禁忌症

      1.有心理障碍或精神病患者。

      2.心、肝、肾功能不全者。

      3.有不能控制的内分泌疾病者。

      4.已明确有瘢痕体质者。

      5.有明显凝血功能障碍者，如血友病、血小板减少症等。

      6.拒绝手术前照相和签字者。

      7.对医生不信任或过度信任者。

      8.有全身性感染病灶。

         麻醉和手术前准备

     一、麻醉

      应根据所做手术的大小而定。单纯乳房下垂纠正，可应用肋间神经阻滯加局部麻醉。多用1%的利多卡因行双侧第3、4、5肋间神经阻滞，局部麻醉可用0.25%的利多卡因或吸脂肿胀液，肾上腺素的浓度为1:40。其作用一方面减少手术中创面出血，另一方面延长麻醉的作用时间和减轻手术后的疼痛。如乳房下垂伴乳房肥大需行乳房缩小手术、伴萎缩需同时行隆乳术者，多选用全身麻醉，但术区仍需注射含肾上腺素的利多卡因溶液以减少手术中出血，手术按巨乳缩小手术进行。

      二、手术前准备

      (一)心理方面的准备

      手术前准备应从病人就诊开始，需耐心细致地解释病人可能提出的各种各样的问题。有些可能在医生看来是非常简单的问题，如手术中痛不痛、会不会留瘢痕，瘢痕有多大多长、多长时间能恢复、需不需要住院、住多长时间等，但对病人来讲因个人情况的不同，可能任何一个小问题都是决定其是否手术甚至是手术后效果是否满意的一个因素，因此要求手术医生必须不厌其烦地解释，不要有任何不耐烦的情绪，否则病人可能对医生产生不信任。但同时要在谈话的过程中了解病人的手术动机是什么。病人的手术动机一般可以分为以下几个方面:①主观意向:认为垂乳影响其体形美而要求手术；②躯体症状:下垂而肥大的乳房造成躯体不适，有明显的临床症状；③精神因素:怕其他人议论、耻笑；④家庭社会因素:男友或其爱人不喜欢其下垂的乳房，同时认为下垂乳房影响了其体形美等。对于因后两者因素就诊者，应引起术者的重视。如果把别人对自己乳房的观点看得太重，手术后极有可能对任何一点手术的并发症都不能接受，如微小的瘢痕、乳晕周围的皱褶、切口末端的“猫耳”等。

      除了解病人的手术动机，选择正确的适应证外，还应了解病人对手术的要求，是单纯行垂乳上提还是想同时增大和缩小，对乳房的大小有无大概要求，手术后有无哺乳要求。所有这些，手术前应与病人有统一的认识。除此之外，还要向病人解释手术后可能出现的并发症，如血肿、感染、乳头乳晕感觉异常、乳头勃起障碍、两侧不完全对称、继发下垂、切口瘢痕等，有些可能并不严重但可影响美观，有些可能终身不会消失。只有征得病人对手术的理解加上手术医生高度的责任心方可达到最为满意的效果。

      (二)手术前检查

      手术前检查包括了解既往史月经史、妊娠生育史、哺乳史、家族史，因为这些都有可能在乳房下垂的发生过程中发挥直接或间接的作用。辅助检查包括查血尿常规凝血功能、肝肾功能、心电图、胸透等。排除有无肺部疾患，避免手术后咳嗽引起切口疼痛，或不敢咳嗽而加重肺部病情。手术前1个月应避免服用避孕药、阿司匹林、维生素E等药物，以免加重手术中出血或手术后形成血肿。

      局部检查应判断乳房下垂的程度、下垂的类型，决定所采用的手术方法。注意乳头乳晕的位置、大小、形状有无异常，乳头收缩、勃起功能有无障碍。局部有无感染及皮肤病变，如毛囊炎、囊肿、蚊虫叮咬性炎症、皮肤糜烂等。检查乳房有无包块，乳腺分布有无异常。必要时可行双乳X射线及B超检查，了解有无乳腺增生、乳房肿块及其严重程度。注意两侧是否对称，有无胸廓畸形和脊柱侧弯，还要了解双肩是否平齐，双侧胸大肌是否对称等。

      (三)资料的收集

      手术前拍摄黑白及彩色正位、左右斜位和左右侧位照片，计算乳房体积，测量乳房宽度、下垂长度、锁骨中点至乳头、乳头至乳房下皱襞锁骨中点至乳房下缘、锁骨中点至乳房下皱襞的距离。其中保留照片的完整性是至关重要的。

     (四)确定手术方式

      手术前应根据病人的身高、体重、体形、肥胖程度、乳房下皱襞位置等选择和确定适当的手术方式，其中包括单纯垂乳上提术、垂乳上提加乳房缩小整形术、垂乳上提加隆乳术、皮下乳房切除假体植入术、乳头乳晕上提术等。确定手术方式后，再确定乳房上提的幅度，即新乳头的位置，预测乳腺切除的量，选择合适的假体，采用何种切口等。所有这些均应向病人解释清楚，得到病人的配合。手术前一天下午和晚上，病人沐浴后绘制切口标记线。

      手术方式的选择

      乳房上提手术主要应解决以下几个方面的问题:①恢复乳房下皱襞的正常位置；②将松垂的乳腺组织上移固定在较高位置；③上提乳头乳晕复合体；④缩短乳头至乳房下皱襞、锁骨至乳头锁骨至乳房下皱襞的距离；⑤恢复或重建乳房正常的体积。对于不同情况的乳房应是上述几种方法的有机结合。

      (一)正常大小的轻度下垂的乳房，不伴肥大和萎缩

      原则上讲，这种类型的乳房最易处理，即无需手术矫正，只需佩戴合适的支持性乳罩即可。因为这些病人着装后，甚至着轻薄的服装也可显示其优美的身体曲线，无需手术。但如果病人对自己乳房的某一方面不满意而有强烈的手术要求，在排除精神和动机不纯后也可施行创伤非常小的手术，如乳晕周围乳房悬吊术。Iewis曾应用乳房下皱襞短切口行皮下乳房悬吊术。两种手术均是于乳房下部做腺体对腺体缝合使乳腺折叠而达到上提的目的。通过乳晕周围切口还可调整乳头位置。

      (二)轻度乳房下垂伴萎缩

      如下垂程度很轻，可通过隆乳术即可矫正。此种情况最常见于哺乳后女性哺乳期乳汁分泌较多，哺乳后乳腺出现明显萎缩。隆乳可增加因乳房萎缩而缩小的乳房体积，使其恢复原来的大小，伴随乳房体积增加可使乳头上提1.5英寸，并能得到令人满意的乳房外形。

      值得注意的是单纯隆乳不能纠正中度乳房下垂， 一旦假体包膜形成，下垂的乳腺将垂坠于假体前下方，这将造成奇特的乳房下垂畸形，这要比原来的乳房下垂更难以令病人所接受。

      (三)轻、中度下垂伴轻中度乳房肥大

      除非病人身高较高，一般来讲均应行乳房缩小整形术，至少需行单纯乳房悬吊。大多行经单纯乳晕周围环形切口的单纯乳房悬吊术或部分乳腺组织切除的乳房缩小整形术。可于乳晕周围环形去表皮，如需行腺体切除，可行上方皮肤腺体剥离后楔形去除上方或上外侧的乳腺组织，将腺体创缘缝合缩小乳房基底，并将乳晕周围真皮向上悬吊，荷包缝合切口而达到上提和缩小乳房的目的。

      中度乳房下垂，如乳房下极较大，也可行乳房下极的腺体折叠缝合使腺体上推，同时行乳头乳晕的上提。其他传统方法亦可应用，但大多在乳房下极和乳房下皱襞处留有瘢痕。

      (四)明显下垂伴乳房肥大

      该类型乳房下垂的处理与常用的乳房缩小整形手术相类似，有许多技术可以应用，但应选用自已较为熟练的手术方法。手术内容包括减少乳房体积和外部皮肤，以适当的蒂携带乳头乳晕上提。但当乳房肥大不是太明显时，可能主要是以乳房悬吊为主，即使需要行乳腺组织的修整，可只在乳腺下极外侧和内侧进行修整以使乳房达到丰满的轮廓。

      (五)中度或明显下垂，乳房体积正常

      处理原则包括保护所有皮下和乳腺组织，将乳腺组织做内翻缝合使乳腺组织在垂直方向上向上旋转，同时缩小乳房基底，切除皮肤或部分皮肤去表皮以缩小外被皮肤，修复乳晕，这样将有助于形成一丰满的乳房。最好的方法为乳条周围环形切口或加乳晕下方垂直切口或(和)短的横行切口的乳房上提术。为尽量缩短乳房下皱襞的切口，应在乳房可以遮蔽的长度内从两端去除两个小的猫耳，以免向内或向外太多超出乳房可以遮蔽的范围。也可以将切口两端向中间拉拢以缩短横切口，同时又可利用皮肤从下方支持乳房和增加Cooper韧带的作用。在关闭切口前，也可在乳房下极适当位置将乳腺组织固定几针于胸肌筋膜上，以增加手术效果的持久性。

      (六)中度或明显乳房下垂伴乳房体积不足

      该类乳房畸形处理起来较为复杂。如选用只切除皮肤的乳房缩小整形术，利用本身的乳腺组织塑形，手术后乳房体积将显不足。因此应行乳房悬吊加隆乳术。首先行乳头乳晕重新定位，并切除过多的皮肤，使乳头乳晕上提，然后通过腺体下乳房假体植入增加乳房的体积，以恢复乳房理想的体积和形状。当然也可选择胸肌下隆乳。这是较为安全有效的处理方法。当然也可分期进行。一期先行乳房上提，二期再行隆乳术。如果一期手术，又行腺体下隆乳，则不能选择应用单纯腺体蒂，否则将会影响乳头乳晕的血供。可选择真皮腺体蒂的方法，多选择上蒂，但往往在真皮折叠缝合时乳晕形状，突起度和乳晕周围的皱褶不太自然。

      上述技术也可用于皮下乳房切除术的病人，大乳头乳晕通过纯真皮蒂提供血供。因此真皮蒂应尽量宽而厚，旋转角度和缝合张力不应太大，否则将会影响乳头乳晕的血运。

      (七)轻、中度下垂伴弥漫性乳腺增生病

      如经乳腺外科医生诊断乳腺囊性增生较为严重或存在较严重的其他乳房良性疾患需行皮下乳房切除术时，一般行皮下或胸肌下乳房假体植入，但以植入胸肌下为常见，特别是偏瘦的病人。如为轻度下垂，可选择较原来稍大的假体行乳房重建，无需行乳房悬吊；如为中度下垂，皮肤较多，可应用上真皮蒂提供乳头乳晕的血供而仔细地行乳房悬吊。但如对乳头乳晕的血供存在顾虑，可先不进行悬吊，待伤口愈合再行二期乳房悬吊。

      (八)明显下垂伴囊性增生，乳房明显肥大

      对于轻度乳腺增生，可行单纯乳房缩小整形术。有报道称，乳房缩小整形术会减轻乳腺增生引起的乳房疼痛症状。也可根据乳腺增生的部位选择性地进行乳腺组织的切除而行乳房缩小整形。如增生严重，有乳腺全切除的必要，则需按乳房重建的原则进行。但在行乳腺组织切除时，应尽量保留乳头乳晕。可一期重建，亦可分期施行。大多数情况下应行一期重建，特别是皮瓣较厚，乳头乳晕血供有保证的情况下更应选择一期重建，但乳房悬吊可延期几个月进行。此时皮肤回缩已经固定，假体周围包膜已经基本稳定，乳头乳晕的血循环可由皮肤和皮下脂肪提供。

      在皮肤较薄者，如病人有即时隆乳的要求，亦可施行胸肌下假体植入。乳房悬吊也应延期进行。如延迟行隆乳术，可与乳房悬吊同时进行。

      有人认为：如行即时皮下乳房假体植入，有可能乳管内的常存菌进人假体周围，或引起感染，或造成严重的包膜孪缩而主张延期乳房重建或将假体植入胸肌下。

      (九)乳房不对称

      如两侧乳房大小和下垂程度明显不对称，对肥大和下垂的乳房或行乳房缩小整形，或行乳房悬吊，或两者同时进行。如对侧正常，只行单侧手术；如对侧轻度下垂，则行对侧单纯悬吊；如一侧未发育，可行隆乳术加另侧乳房悬吊。因不对称的形式多种多样，应根据具体情况选择不同术式进行结合以使两侧乳房外形美观而对称。

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