根管治疗的疑难病例全面解析Ⅱ

     本期将接上回，首先将继续介绍牙髓牙周联合病变的病例以及治疗手法。

图5

      图5  50岁，男性。来院时主诉为7自发性疼痛与松动。曾经在其他医院拔除8。牙髓电活力测验结果为（-），因此进行了根管治疗。PPD远中舌侧深7mm，如果不是C型根管的话可以考虑进行牙根分割。

      根管充填时，因根尖与牙周袋相通，导致封闭剂沿着牙周袋溢出，因此根管治疗失败，但牙齿松动问题消失。使用モジュール进行调整后，佩戴了修复装置。现在，虽然远中牙槽嵴顶线与硬骨板没有成直角，但牙周组织保持良好的状态。由于7患有根尖周炎，因此8的拔牙窝很可能没有痊愈。

牙髓病引发的根分叉病变

      没有病理性牙周袋的磨牙区死髓牙会在根分叉部呈现出透明区域，根分叉部附近可能会有瘘管。乍看之下为牙周病引发的根分叉病变但其实存在根尖周炎，这样的牙齿可能无法仅仅通过感染根管处理消除根分叉部的透明区域（图6）。这种情况也与牙髓牙周联合病变相同，不可以立刻对牙根表面进行处理（图7）。

图6

      图6  17岁，女性。来院时的主诉为下颌左侧磨牙区自发性疼痛与咬合痛。约一个月前在其他医院接受了6的种植体修复治疗。根尖片显示6远中根与7近中根存在透明区域且横跨两根。CT图像显示两颗牙的根分叉部均存在骨吸收图像。6的牙髓电活力测验结果为（-），7的牙髓电活力测验结果为（+），因此诊断出7受到6的影响，属于疑似根尖周炎。初诊后3年的CT图像显示，两颗牙的根尖部透明区域与根分叉部透明区域均已消失。

图7

牙髓病导致的根分叉病变的临床意义

临床上认为，含有牙髓病导致的根分叉病变这一意义的现象为：处理的牙齿属“有咬合性外伤，或是患有牙周病的患牙”而且“脓通过松弛的牙周膜排向分叉部”。

也就是说，不仅仅是这一颗牙的根管与分叉部存在问题。

      在处理患有因牙髓病导致根分叉病变的患牙时，必须在牢记上述内容的基础上选择修复装置、决定连接范围、修正对颌牙的牙合面形态等。

图8-a

      图8-a  32岁，男性。来院时主诉为6根分叉部肿胀。3咬合面磨耗较大，因此推测患者口腔功能异常。根尖片显示釉质突起，但首先开始根管治疗，确认瘘管消失。当时大学毕业3年的著者没有彻底穿通弯曲且狭窄的近中根，差点导致带状侧穿。现在，近中根根尖部有若干透明区域，但根分叉部的牙周组织以及PPD均正常。没有进行牙周外科处理。

图8-b

      图8-b  制作修复装置时，必须注意修复装置不能给原有牙周组织带来咬合外伤。在咬合面佩戴软化后的模型蜡，记录下对颌牙的有效活动范围。记录后发现牙尖没有出现较大的倾斜，因此请口腔技工制作了裂沟。图为佩戴修复装置时的最大牙尖交错位与右侧偏心位的咬合状况。由于3存在咬合磨耗，因此作为组牙功能 。6的远中颊侧牙尖需要继续调整咬合。

3

牙根外吸收

      牙根外吸收是指破牙细胞从牙齿的表面开始吸收牙釉质、牙本质（图9），从而将患有根尖周炎的牙齿的牙根吸收殆尽。该病症被分类为炎症性牙根吸收，病理性牙外吸收是临床中的高发疾病，但只要进行牙体牙髓治疗消除炎症的话，牙根吸收就会停止。

图9

      另一方面，因外伤而脱臼的牙齿，或是移植、再植牙导致的置换性牙根吸收也是一种常见的牙根外吸收。置换的部位出现骨性粘连，最终牙根整体被骨质所替代。外伤性脱臼保持干燥状态30分钟以上就会时临床效果大打折扣，并且会对牙周膜造成较大的机械性损伤（图10）。

       突发性牙根吸收的发病原因不明，但多发于牙根侧面，且深入后会导致髓腔与外界相通，在活髓牙上引发牙髓炎，从而导致根尖牙周炎。该病症多发于有正畸既往史的患者或功能异常的患者，因此该病症与牙齿上施加过度的力有关。

      突发性牙根吸收的侵袭性牙颈部吸收病例中，经常会出现部分骨性粘连的情况，无法严密暂封。同理，修复装置的精度也不尽人意，其预后非常不稳定。此外，使用氢氧化钙溶液进行封药处理，一定程度上可以抑制牙根吸收。根管充填则按常规治疗方式进行，使用AH26与GP进行单尖法，但最近也出现了仅在骨性粘连部位联合使用MTA的方法（图11）。

图10-a

      图10-a  11岁，男性。因骑自行车时与正在停车的轿车发生碰擦而摔倒，来院时1完全脱臼且牙冠折裂。虽然让患者将脱臼的牙齿放在牛奶里带来医院，但距患者受伤已经经过2小时。整复脱臼牙并使用超级粘结剂（sunmedical公司生产）临时固定。

图10-b

      图10-b  再植后6周开始，已经出现置换性牙根吸收现象，因此开始进行牙体牙髓治疗。牙体牙髓治疗的开始时机似乎有些晚。使用氢氧化钙溶液进行封药处理，以抑制外部吸收。

图10-c

      图10-c  目前没有出现病症，但牙根外吸收的速度比根管充填时慢了许多。1 1的切嵴出现落差，属于典型的骨性粘连现象。初诊时，由于患者受伤后已经经过了一段时间，因此处理时只想着让牙齿尽早回到牙槽窝内。如果当时在口腔外进行拔髓处理，去除牙髓成分的话，或许就是另一个结果了。

图11-a

      图11-a  31岁，女性。初诊时的筛选检查根尖片（A）显示，6处尚未出现异常。结婚生子后因6咬合疼痛而再次来院，期间经过8年时间。从近中龈下牙颈部开始出现牙根外吸收，直至牙髓腔（B）。使用氢氧化钙进行封药处理，以达到抑制牙根外吸收与根管内造影的效果（C）。由于症状消失，因此使用常规治疗方式进行了根管充填（D）。

图11-b

      图11-b  根管充填后的CT图像。6近中颊侧根管在龈下与牙周膜腔相通。由于当时还没有引入显微镜，因此没有对该部位使用MTA。

图11-c

      图11-c  虽然经过的时间较短，但现在牙根外吸收已经停止，牙齿及牙周组织均保持稳定。该患者有咬牙习惯，因此牙齿有可能承受了过多的力。