根管治疗的疑难病例全面解析Ⅵ

2019年09月21日 14:01    相关标签:根管治疗

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图26-a

      图26-a  44岁,女性。当时患者正在其他医院接受6 7的根管治疗,为寻求二次诊疗而前来本院。曾经没有疼痛的牙齿突然出现疼痛症状,医师却在没有任何改善的情况下说:“下次就是最后一次治疗了。”患者不信任医师也是理所当然的。6近中颊侧根的根管口下方与7腭侧跟的根管口下方均存在穿孔情况。从与穿孔无管的根管开始扩大,并进行了根管充填。

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图26-b

      图26-b  7腭侧根根管内,肉芽从穿孔部开始增生(A)。使用氢氧化钙封药2~3日后,原本的根管与穿孔部清晰可见(B)。使用MTA粘固剂充填穿孔部,使用GP与封闭剂充填原本的根管(C)。

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图26-c

      图26-c  术后约2年,虽然经过的时间很短,但症状消失且原患牙正在发挥正常功能。曾经存在根尖部穿孔的6远中颊侧根的透明区域消失。

小知识

牙中牙

      大学毕业后20年的职业生涯里,著者仅仅遇到过一次,可以说是特殊病例吧。但是患者并不会关心这是不是特殊病例,只希望口腔医师尽全力保留患牙。有文献写到牙中牙“很难进行根管治疗,许多病例中都对其进行拔牙处理”33)。实际上,著者在着手治疗前一直反复琢磨,尝试治疗后发现真的非常困难。

牙根内部的一小支牙根内还有一颗牙齿,根管壁内层为牙釉质所以触感很差。因为肉眼完全看不到根管内较深的区域,因此著者连转动手机的勇气都没有。万幸的是,几个月前引入了显微镜,虽然比较花时间,但总算是有了治愈倾向。

患者是一位初中生,比起治疗她更热衷社团活动。希望她长大以后还能记得:“那位牙医为了保留这颗牙齿花了不少力气呢。”(病例1)。

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病例1-a

      病例1-a  12岁,女性。来院时主诉为右上前牙区肿胀与自发性疼痛。将根管锉插入2,至牙颈部附近就无法继续深入。无法通过肉眼观察根管内的情况。

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病例1-b

      病例1-b  通过CT图像确认2为牙中牙,Sagittal图显示从根尖至腭侧存在较大的透明区域。大学时的教科书上有一张牙中牙的图片,图片中的牙体组织直至根尖都是圆锥状,看后令著者背脊一凉。更何况这一症状出现在年轻女性的前牙上,所以必须得治好。

牙内牙

冠部牙本质的一部分与表层的牙釉质一同深深陷入牙髓腔内,导致牙齿形态异常。

从牙髓病恶化成根尖牙周炎的话,要进行根管治疗就非常困难,多数情况下需要进行拔牙处理。

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病例1-c

      病例1-c  牙釉质进入髓腔内,形成了一层非常厚的内壁,使用低速手机切削就会使牙齿脱落或松动,而且内壁深度很深,无法通过肉眼观察,因此无法使用高速手机。首先,在显微镜下使用超声工作尖(E7D)制造出一个突破口。再使用牙胶尖根管探针寻找并扩大倒凹,能彻底去除内部的圆柱形结构。

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病例1-d

      病例1-d  患牙原本的根管外壁较薄,因此著者在预备根管时竭尽全力保留原本的牙体组织。预备完成前拍摄CT,确认内牙的牙釉质没有残留并且根尖周炎呈缩小趋势。没有佩戴沌河直接进行树脂铸造,由于患者较年轻,因此使用树脂冠进行修复。令著者意外的是,对初中生来说,居然社团活动比治疗牙齿更重要,因此患者屡次取消预约,导致花费了很长时间才完成了根管充填。

7

断针

      如果在病例中,患有根尖周炎的牙齿内留有断裂的根管锉或螺旋充填器的话,首先最重要的是判断留有断针的根管是不是发病的根管。许多病例中,当患牙为多根牙时,其它根管才是真正的发病根管。著者认为,如果术者遇到这种情况的话其实还有另一个选择:若留有断针的牙齿未患有根尖周炎且没有症状,要防止牙体组织变得更加脆弱,可以使用根管锉将根管扩大至可到达的区域。

      如果必须取断针的话,可以尝试使用细根管锉或超声根管锉形成旁路,处理断在根管内的根管锉。想象出根管锉插入断针与牙体组织的间隙中的情形(图27)。治疗时,可以使用MMC锉的#6~#10根管锉。许多病例中,如果根管内有断针的牙齿长期存在病变,且渗出液或排脓从根尖部流向根管内,较多情况下反而能轻松地取出断针。

      无法形成旁路的情况下,可以尝试在显微镜下使用超声工作尖取断针(图28)。即便如此,著者也无法取出所有断针,但是相较先前的病例,取断针的成功率确有上升。

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图27

      图27  58岁,女性。21存在根尖周炎,且2根管内留有断裂的机扩。4为牙根纵折,因此无法保留该患牙。取断针时,著者将细根管锉插入断针与牙体组织的间隙中,形成旁路取出断针。如果渗出液或排脓从根尖部流向根管内,较多情况下反而能轻松地取出断针。1的GP突出,但21的根尖病变均消失。

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图28-a

      图28-a  33岁,女性。由其他医院介绍前来本院治疗。6近中舌侧根留有断针。近中根的炎症殃及根分叉部附近。去除近中舌侧根的GP后,能看见断裂的根管锉。使用超声工作尖(E7)形成若干可以插入的空间,通过震动工作尖的方式取出断针。

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图28-b

      图28-b  根管弯曲部留有断针的情况下,可以将超声工作尖滑入断针旁,通过施加振动的方式就能轻松取出断针(A)。B为近中根预备完成时的根尖片,C为当时的显微图像。根管充填后4个月的根尖片显示,所有区域的根尖周炎均呈缩小趋势。现在正在进行7的根管治疗(D)。

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