冠部和根管内充填物影像表现对根尖周区影像解读有影响
来自美国圣路易斯大学Hatton团队的研究人员做了一项很有意思的研究工作。首先，我们先来看一下研究结果。对于根尖区完全相同的两组图像，不同的只是冠部充填物是否完整，或根充物影像是否达到根尖孔，牙髓病医师更容易诊断出冠部或根管充填物有问题牙的根尖周病变。
材料和方法
观察者的选择
研究者向美国牙髓病医师学会所有能查到电子邮箱的4386位会员发起参与研究的邀请。A组牙髓病医师：随机分配2193位牙髓病医师。其中893位会员未查看邮件，695位会员查看了邮件但未完成问卷调查，此阶段A组共有605位牙髓病医师参与研究。B组牙髓病医师：随机分配2193位牙髓病医师。914位未查看邮件，656位查看了邮件但未完成文件调查，此阶段B组共有623位牙髓病医师参与研究。询问并记录每位参与研究的牙髓病医师的工作年限，以分析两组医师的基线一致。
纳入标准：要求所有参与研究的牙髓病医师对一组预测试根尖片（其中一张为根尖周正常，另一张为异常）（图1 a和b）进行评估。如果观察者将预测试的正常根尖片诊断为1-肯定或几乎肯定为异常，或2-很可能异常，或3-可能异常，则排除该观察者；如果观察者将将预测试的异常根尖片诊断为4-存在异常特征，但很可能是正常的，或5-肯定或几乎肯定是正常的，则也排除该观察者；如果两张预测试根尖片都诊断错误，也排除该观察者。制定这个纳入标准的目的是防止参与的牙髓病医师不认真回答问卷。最终，A组牙髓病医师共有417位，B组共有442位。
1(a)
1(b)
图1 预测试根尖片（图片来源于“参考文献1”）
研究设计
这项研究以在线调查问卷的形式采用了分裂组设计（split-group study design）方法。
研究对象
除了采用PS软件将其中一张根尖片中的牙冠或根管内充填物进行修改外，每组根尖片中的两张根尖片图像是相同的，即根尖周区域没有改动（组A: 图2a和b; 组B：图2c和d)。这四张根尖片的根尖周病损不明显，代表早期根尖周病损。研究者邀请两组牙髓病医师对两组数字化根尖片的根尖周健康状况进行评估。A组牙髓病医师评估图2a和2c，B组评估图2b和2d。
评分方法
牙髓病医师采用5级评分法评估根尖片中牙齿的根尖周区的状况。1表示肯定或几乎肯定根尖周有异常，5表示肯定或几乎肯定根尖周是正常的；从1至5，根尖周异常的确定性逐渐减小。
统计学检验
采用Mann Whitney U检验对两组牙髓病医师的评分差异进行评估。
2(a)
2(b)
2(c)
2(d)
图2 测试根尖片（图片来源于“参考文献1”）
研究结果
A组牙髓病医师的应答率为19%，B组应答率为20%。A组医师的平均（中位）工作年限为14.4（12）年；B组医师的平均（中位）工作年限为14.2（11）年。A组中52（12%）位为牙髓病住院医师，B组中50位为牙髓病住院医师。两组根尖片的影像评分结果见图3和图4。两组根尖片图像的影像评分间的差异具有统计学意义（P<0.01）(表1)。第一组和第二组根尖片图像的效应值（用于评估同一组图像中两张图像的差异程度大小）分别为+0.51和+0.55。效应值处于-1~+1之间，效应值等于0表示无效应，大于0表示存在效应。
图3 第1组根尖片图像评分（图片改编自“参考文献1”）
图4 第2组根尖片图像评分（图片改编自“参考文献1”）
表1 Mann-WhitneyU检验及效应值
*指P≤0.01.（表格改编自“参考文献1”）
讨论
本研究结果表面，冠部充填物和根管内充填物影像表现对根尖周健康状况的诊断有影响。这一结果对使用了数十年的根尖周区影像学预后评估指标的可信度（validity）提出了担忧，尤其是对根尖周愈合状况的评估。对于曾做过根管治疗的患牙，这一影响尤其明显。常规影像学复查和影像学预后研究都应该考虑冠部和根管内充填物影像的影响。为了更好地理解影像感知（image perception）在口腔X线检查中的作用，有待更多的影像学感知研究的开展。
最后作者指出了本研究的一些局限性。第一，本研究观察者的应答率较低，纳入标准相对宽松，可能存在自我选择偏倚。第二，观察者仅阅读一张根尖片。Brynolf研究表明，增加（不同投照角度的）根尖片的数量可提高诊断准确性。第三，本研究的结果也受到问卷调查方式的限制。根尖片的读片条件、软硬件和环境无法标准化。除了以上研究变量的影响外，任何研究情形中的行为还受到被称为“需求特征（demand characteristics）”的其它一系列因素的影响。需求特征是指观察者为了获得一个满足研究目的的结果而改变自己行为的现象。需求特征无法消除，但可以控制。使用两组不同的观察者就是一种最小化这种观察者心理效应的方法。此外，本研究采用的分叉设计（split design）和相对较大的样本量可以弱化一些干扰因素的影响。
