鼻整形中鼻翼与鼻小柱关系

2019年08月12日 12:45    相关标签:延长鼻小柱

        这个周末看了几篇文献,其中有一篇是达拉斯Rohrich教授写的关于鼻整形中鼻小柱与鼻翼关系的文章,Rohrich与Gunter教授在以前的文献中有过详细的介绍,并且国内专家关于他们的译著如达拉斯鼻整形或修复鼻整形中,对有关内容已经做过详细地介绍。这篇文章是PRS杂志上刚发表出来的,是系统的总结,所以在这里对这篇文章再介绍一下。感兴趣地可以查找原文:Plast. Reconstr. Surg. 144: 340, 2019.

在阅读文章之前,我想说的是,因为人种的不同,西方的整形观念并不适用于我们东方黄种人。

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鼻尖表现点、小柱小叶角、鼻尖上转折点的关系

鼻翼与鼻小柱的关系对鼻下三分之一具有重要的美学意义。因此,处理鼻翼-小柱关系是鼻整形术中一个特别重要和具有挑战性的方面。sheen最初将理想的鼻翼-小柱关系描述为侧面图中小柱超出鼻翼2-3mm。然而,这个定义被证明过于简单。因为从侧面看鼻小柱显露过多可能是因为鼻小柱悬垂或鼻翼退缩;所以sheen的这个定义并不适合指导手术。Gunter等人随后分析了几百名患者,建立了理想的鼻翼-鼻小柱关系参数,重点关注了鼻小柱和鼻翼在垂直方向上差异。仔细观察发现,表面上相似的畸形实际上是非常不同的,需要相当不同的手术操作来进行适当的矫正。

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A:鼻尖表现点连线,C:鼻小柱小叶角,B:中分线

从正位和侧位照片来看,鼻小柱显露的量差不多。具体来说,可以将小柱小叶角和鼻尖表现点之间的垂直距离用一条水平线一分为二,两侧鼻翼缘最高点的连线应与该水平线位置相同,从侧位看,美观的鼻孔为椭圆形,上缘由鼻翼缘,下缘由小柱下部组成。用这个椭圆的长轴来作为评估鼻翼-鼻小柱关系的参考线,这个鼻孔长轴到两侧鼻孔缘的距离应为1-2mm。如果到鼻翼缘的长度长了,就提示鼻翼退缩,如果较短就提示鼻翼悬垂。同样,如果长轴到鼻小柱的距离长,提示鼻小柱悬垂,距离较短代表鼻小柱退缩。

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鼻孔长轴到鼻翼缘和鼻小柱距离为1-2mm

Gunter的文章除了定义理想的鼻翼-鼻小柱关系外,还根据鼻孔长轴到鼻翼和小柱的距离描述了六种鼻翼-鼻小柱的畸形。本文根据这个畸形分类系统,提出全面的修复方案。

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鼻小柱与鼻翼关系的六种分型

分型和治疗

异常的鼻翼-鼻小柱关系可分为六种类型,每一种类型都需要特殊的处理才能得到足够的矫正。下面是对这六种类型的描述。

一型:鼻小柱悬垂

鼻孔长轴到鼻小柱的距离大于2mm就可以称为鼻小柱悬垂。Rohrich和Afrooz描述了悬垂鼻小柱的成因以及矫正策略。这些成因包括鼻中隔尾端、内侧脚、小柱皮肤、膜性鼻中隔、鼻前棘、降鼻中隔肌和周围软组织。

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如果发现鼻中隔尾侧端是一个引起小柱悬垂的因素,手术时就要对它进行精确地修剪。如果内侧脚也参与导致了小柱悬垂,就要对其尾侧进行修剪或将其头侧重新定位。鼻小柱皮肤有冗余,通常发生在降低鼻尖突出度的情况。如果鼻小柱皮肤相对于其深面的支架有冗余,则可以切除一部分小柱皮肤,以避免松垂,并确保深层支架与皮肤的张弛度一致。膜性鼻中隔可能是鼻小柱悬垂的主要原因,或者也可能在鼻中隔软骨尾侧端被修剪后,这个膜性中隔抑制了鼻小柱向头侧的重新定位。在这两种情况下,可切除膜性中隔以达到足够的矫正。鼻前棘也可能导致鼻小柱或其下部突出,可将鼻前棘适量截骨。最后,降鼻中隔肌和周围软组织可能导致鼻小柱后部和鼻下的丰满。通过开放入路,这块肌肉和周围的软组织可以被释放,或切除,以解决多余的鼻小柱尾侧的突出。

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二型:鼻翼退缩

如果鼻孔长轴到鼻翼缘的距离大于2mm就叫鼻翼退缩,这种情况会导致鼻小柱过度显露,容易误诊为鼻小柱悬垂。正如Gunter等人之前所强调的,要弄清楚这两者的不同,不要搞混,因为纠正方法是完全不同的。同时也要认识到鼻翼退缩的严重程度和原因是可变的。轻度至中度退缩(退缩1至3毫米)可通过放置鼻翼轮廓移植物纠正。鼻翼轮廓移植多采用自体软骨移植,一般长13~ 15mm,宽2~3mm。根据Rohrich等人的描述,沿着鼻翼缘的长度在前庭侧钝性分离出一个囊袋,将移植物放入其中。如果鼻翼退缩超过3mm,通常需要更积极的矫正技术。可将外侧脚尾侧端向尾侧移位固定来矫正轻度鼻翼退缩。

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鼻翼缘移植物

losquadro等人描述了采用外侧脚支撑移植物与外侧脚尾侧移位相结合的方法治疗鼻翼退缩。Gruber等人介绍了上外侧软骨和下外侧软骨外侧脚之间的软骨间放置移植物,这一移植物有效地延长软骨支架,将鼻翼缘尾侧推移。这些技术都是采用支架结构将鼻翼缘向尾侧推移。根据退缩的严重程度,这些技术可以单独使用或结合使用。

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有时,鼻翼退缩是由于前庭衬里的缺乏。这种短缺可能是天生如此,但更常见的是继发于瘢痕挛缩或先前的手术。如果鼻翼退缩是由于前庭衬里不足引起的,则需要更换或补充鼻衬里以进行适当的矫正。耳廓复合组织移植是一种替代前庭衬里的方法,同时还提供软骨支持。在采集耳甲腔的皮肤和软骨的复合移植物后,在缺损区平行于鼻翼缘的前庭内做切口。分离松解瘢痕和促进鼻翼缘能向尾侧灵活推进。然后将复合移植物置于切口内并缝合到位。按照Guyuron的描述,通过V-Y推进可以实现前庭衬里的适度延长。这项技术也可以与鼻翼轮廓移植物结合使用。

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耳复合组织移植

在鼻翼复位矫正后,一些作者术后常规使用硅胶鼻侧壁支架。支架可以防止移植物移位和鼻翼增厚。此外,这些支架有助于术后维持鼻翼缘的轮廓和位置。也可以用0.25mm厚的塑料夹板,适当修剪后,以适应鼻翼侧壁内部和外部。支架可用4-0聚丙烯线贯穿缝合固定,把结打在外侧,打结要轻柔,夹板或结过紧可能导致局部皮肤坏死。

三型:I型和II型相结合

III型鼻梁-鼻小柱关系异常是鼻小柱悬垂和鼻翼退缩的结合。这种结合导致鼻小柱过度显露,显著损害了鼻下三分之一的美观。鼻小柱悬垂和鼻翼退缩分别用上述技术处理。

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四型:鼻翼悬垂

鼻翼悬垂的特点是鼻孔长轴到鼻翼缘的距离小于2毫米,并使鼻小柱显露率变小(图3)。这可通过切除鼻翼缘上方的前庭衬里使悬垂的鼻翼缘轻度上提。切除的椭圆形前庭衬里的大小应该略大于所需的矫正量,但绝不应超过3毫米,因为这可能会导致鼻翼缘向内翻转。如果开放入路手术采用软骨下缘切口,则可在切口的头侧、尾侧或两侧切除部分前庭衬里。如果还需要再上提鼻翼,可将外侧脚尾侧端进行修剪,以缩短支架宽度,不过这种修剪要慎重和保守。因为这个操作对鼻翼的提升效果难以预测,有可能损害鼻翼的支架结构。

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五型:鼻小柱退缩

鼻小柱退缩是指从鼻孔长轴到鼻小柱缘的距离小于2毫米。有几种方法可以矫正。在鼻中隔尾端放置一个宽的鼻小柱支撑移植物,从而延长鼻子中部的支架,然后将内侧脚固定在延长的支架上。同样也可以采用鼻中隔延伸移植物,将延伸移植物固定到中隔尾侧,以对鼻小柱退缩区域的支架提供延长。放置onlay移植物也可以矫正轻微的鼻小柱退缩,即将厚度适宜的软骨移植固定在内 侧脚的尾侧端上。将移植物缝合到位,可以提供1至2毫米的矫正。

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鼻小柱支撑移植物

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鼻小柱onlay移植物

VI型:IV型和V型组合

VI型畸形的特征是鼻小柱退缩和鼻翼悬垂。严重程度各不相同,在某些情况下,退缩的鼻小柱和悬垂的鼻翼导致鼻小柱处于比鼻翼边缘更偏向头侧的位置。这种情况相当少见;然而,可以通过上述技术分别处理退缩的鼻小柱和悬垂的鼻翼来治疗。

鼻整形手术通常被称为毫米手术,鼻翼和鼻小柱之间的关系就是毫米手术的一个主要例子,因为离理想状态只有几毫米的偏差就会损害原本令人满意的结果。Sheen和Gunter等人都认识到鼻翼-小柱关系的美学意义,并开创了许多最初用来平衡和恢复鼻翼-小柱关系的技术。这些技术在复杂性、有效性和可预测性方面都有了长足的发展。

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鼻小柱悬垂与鼻翼退缩关系的调整

关于鼻小柱,明确了鼻小柱悬垂的原因,并提出了相应的纠正措施。此外,对于鼻小柱退缩,可使用中隔延伸移植物、鼻小柱支撑移植物或onlay移植物延长中部支架而矫正。

控制鼻翼缘位置的技术已经有了很大的发展。鼻翼轮廓移植物已被证明是一种非常有效的重新塑形鼻翼退缩的手段。鼻翼退缩可能是外侧脚头侧修剪后的后遗症,用鼻翼轮廓移植物本减轻了鼻翼退缩,其他用于降低鼻翼的技术包括延长软骨支架,向尾部推动鼻翼缘。无论是通过软骨间移植物,还是结合外侧脚支架移植和外侧脚尾端复位,这些技术都依赖于延长软骨支架来影响鼻翼缘的位置。在前庭衬里缺乏的情况下,复合组织移植已被证明是非常有效的,它除了提供皮肤,还提供软骨支持。前庭衬里的V-Y推进是延长前庭衬里的另一种方法,这种方法不用另外切取组织,但这项技术的应用可能会导致明显的前庭瘢痕而受到限制。

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鼻小柱悬垂的处理

同样的原则,操纵前庭衬里和软骨支架亦可以上提鼻翼。前庭衬里切除和外侧脚尾侧端部分的修剪在一定程度上是有效的。然而,上提鼻翼的操作必须保守。积极切除前庭衬里可导致鼻翼缘内卷,而修剪外侧脚的尾端的效果难以预测,还可能危及对鼻翼壁的支撑。此外,远期的收缩可能导致鼻翼的升幅超过预期——这是保守修正的另一个理由。

恢复平衡的鼻翼-小柱关系始于正确的诊断。Gunter等人提供了一种可靠的方法来正确诊断大多数病例的鼻翼-小柱关系异常。然而,这个方法有点依赖的正确定位鼻小柱小叶角和鼻尖表现点,因为这两者的中点水平线决定了两侧鼻孔的最高点。如果鼻尖表现点或小柱小叶 角的定位不够准确,就会使这个中点水平线偏移。此外,鼻孔形状往往是多变的,且在确定鼻孔长轴时可能需要外推,这就增加了额外的变异性。这些细微的偏离将要求外科医生使用他或她的基于本文描述分类系统和原则最佳审美来判断。这些技术应用于病人时也必须个性化,并考虑种族、性别和皮肤厚度。鼻小柱过度显露要分清是“鼻翼退缩、鼻小柱悬垂,或者两者兼有?“相反,如果是鼻小柱显露过少,则必须确定其原因是鼻翼悬垂、鼻小柱退缩,还是两者的结合。

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鼻下三分之一的美学在很大程度上依赖于一个平衡的鼻翼-小柱关系。鼻翼-小柱关系的异常可分为六类。对异常的准确诊断是矫正成功的关键。在正确的诊断后,可以通过将鼻翼、鼻小柱向头、尾侧重新定位来矫正。重建正确的鼻翼-小柱关系,最终将在鼻整形术中产生更一致和令人满意的结果。

上述内容对于我们黄种人鼻整形具有一定的指导意义,不过也仅仅是指导意义而已,白、黄种人的鼻整形观念差别太大,切忌不可照搬西方的鼻整形观点,很多观念是完全相反的。不过,其中原则性东西是共通的,他山之石,可以攻玉。不拘泥,不局限,做好国人的鼻整形。

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