根管治疗观察经过的重要性Ⅰ

《ゼロから見直す根尖病変》—基本手技・難症例へのアプローチ編

著者：仓富 覚

翻译：朱可希

        根管治疗不是比谁能将根尖片中的白色区域充填至尖端的比赛。即使自认为已经进行了理想的预备与充填，但可惜的是，此时术者并不能保证预后良好。如果不客观地评价长期预后，就会止步于单纯的自我满足，无法提升自己的技术。

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进入护理阶段之前——说明治疗结果

        现在，患者的意识越来越高，因此治疗前必须向患者充分说明。许多口腔医师都会拼尽全力向患者说明治疗介入的必要性。但是，医师会认真向患者说明治疗的结果吗？即使是医保范围内的治疗，也会花费患者的时间与金钱，这一点与自费治疗没有差异。术者作为承担治疗责任的一方，有义务仔细说明治疗结果，整理今后可能会出现的问题，并对预后进行说明。

        著者再次强调，牙体牙髓治疗是一种非常困难的治疗。有时，牙体牙髓治疗的情况不会按术者预想的状态发展。重要的是，术前事先向患者说明治疗中可能会发生意料之外的情况，并且得到患者的理解，就能避开很多问题。在没有得到术前期待的结果时，要将事实告知患者需要莫大的勇气，但著者希望至少能避免患者因不信任医师而转院，或是造成无法挽回的失态。

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诊断的反馈——根管充填不是牙体牙髓治疗的终点

        根管充填，从手法的角度来说，并不是牙体牙髓治疗的终点，只是漫长的观察经过之旅的开始。牙体牙髓治疗要在看不见的部位以看不见的细菌为敌进行治疗，即使自己认为“应该能做得到”但实际上却“做不到”，这就是临床中的困难之处。只能通过结果想象自己的诊断与手法是否正确，正因如此才必须观察经过。

        患有根尖周炎的牙齿，约90%会在术后1年呈现出治愈倾向，某些病例中患者则需要4~5年才能痊愈。条件允许的话，观察经过最好能持续5年以上。牙体牙髓治疗结束后必须进行客观评价，当然，包括牙周治疗、修复装置的设计、调整咬合等，所有自己接手过的处理都要进行客观评价。对自己的诊断与选择的治疗方式进行反馈，摸索更好的方法并改善现有的治疗方式，不这样做的话是无法在临床上取得进步的（图1）。这才是进步的捷径，同时也是让工作变得快乐的秘诀。

        虽然客观的评价非常重要，但要保持其“客观性”却非常困难。

图1

        图1  著者从“没有诊断就没有治疗”开始，细细讲述了充分扩大根管的重要性。预备根管时，必须了解“敌军”——致炎因子的性质，还要了解“我军指挥部”——每一种牙齿的解剖学特征，并在制定合适的战略后，再一鼓作气放出必杀技。之后，客观评价上述行为，再对“诊断”进行反馈，以此掌握更强的“能力”与“机能”。

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定点观察

        由于术者需自己对自己的治疗方式进行客观评价，因此必须使用客观的资料，而这正是拍摄根尖片的意义所在。客观评价的重点就是使用这些资料进行定点观察（图2）。胶片的固定位置与X线的照射防线、对比等，如果拍摄时这些要素与术前有偏差，就会使透明区域发生改变。这一点在《诊断、治疗基础篇》中已经详细叙述过了。

        无论牙体牙髓治疗的老手还是新手，都能掌握这一组合，即使今天才知道也能快速掌握，所以还请各位读者实践一番。通过定点观察，肯定能看到新的问题或是新的注意点（图3）。与同行探讨时，也要展示客观资料，这样做才有探讨的价值。

        重点在于将拍摄出的X线片与《诊断、治疗基础篇》中提到的“健康的牙周组织X线片”对比，与治疗介入时一样，严格地对其进行评价。即使根尖周炎的范围缩小，术者也不能满足现状，患病部位仍会留下一些炎症。这与40℃高烧退到37℃低烧是一个道理（图5）。    

图2-a

        图2-a  该图为根管治疗疑难病例中提到的左上6进行过牙体牙髓治疗的患者的根尖片。著者与该患者一直保持联系并持续了15年。治疗结束后的12年间，著者每年都会请患者来院，通过拍摄根尖片的方式观察经过。

图2-b

        图2-b  上图为从初诊到治疗，再从佩戴最终修复装置到护理阶段的经过。按同一标准拍摄根尖片进行“定点观察”，这是客观评价治疗方式的最重要的资料。

图3-a

        图3-a  37岁，女性。来院时主诉为左上1自发性疼痛。左上21与右上12的根尖部均存在透明区域。著者首先对左上1进行了牙体牙髓治疗。7年后，对右上2进行了根管治疗，并佩戴修复装置。由于佩戴装置后不久右上1变发生了水平根折，因此牙体牙髓治疗后挺出该患牙。初诊后13年的根尖片显示，左上1与右上1的透明区域逐渐缩小，但左上2与右上2的近中仍留有透明区域。

图3-b

        图3-b  不知牙体牙髓治疗时究竟哪一步出现了错误。抱着这样的疑问，著者在患者的协助下拍摄了CT。左上2原本就是活髓牙，没有根尖周炎。著者治疗后，右上2的骨小梁也已恢复，没有根尖周炎。仔细观察后发现腭侧存在解剖学上的骨囊肿，这一疾病在根尖片上显示出的情形与根尖周炎相似。这一病例让著者再次感受到了临床的有趣之处。

图4

        图4  《诊断、治疗基础篇》中也有提到过上图。由于上图的内容非常重要，因此本篇中再次使用。著者再三强调术者必须正确诊断病情的重要性，但要培养出寻找异常影像的慧眼，就必须不断观察根尖片，查看图中的5项内容。术后观察经过时也要活用慧眼，“诊断”自己的思维与手法。

图5

        图5  19岁，女性。左下6的透明区域直至根分叉部。诊断为牙髓病导致的根分叉病变并进行了根管治疗。根分叉部与根尖部的透明区域确实逐渐缩小，但是近中根的牙周膜间隙微微肥厚。这样的治疗只是将40℃高烧降至37℃低烧，并没有恢复正常。比如说，如果由前文中所提到的那些不能完全掌握患者病情的医师来诊断该病例的话，就可能将该病例诊断为“根尖周炎”吧