美容麻醉手册第九季：大面积吸脂可以全麻吗？

大面积吸脂的麻醉

我们知道吸脂是最受欢迎的美容外科手术之一。手术的主要目的是塑形。身体所有的体表区域几乎都可以行吸脂手术。大面积吸脂，是指吸脂面积达到体表面积20～30%以上。吸脂手术常采用肿胀麻醉，在脂肪抽吸时，将稀释后的含肾上腺素和利多卡因盐水注射至皮下组织使之肿胀，达到局部麻醉止血及分离组织的作用。运用该技术优点：

1、提高局部麻醉效果：非离子型利多卡因为脂溶性易于进入细胞。与神经膜内层上的受体结合，抑制钠通道对Na+的流入，去极化时相延长，神经膜动作电位达不到阈值，破坏其动作电位的传导，达到阻滞神经的效应。

2、止血效果好；肾上腺素对血管的收缩，减少出血。

3、皮下输液可减少静脉输血输液；肿胀液注入后两小时就开始吸收入血。

4、放大皮下脂肪，抽吸损伤小而精确，更利于脂肪被抽吸，还可以减少对血管和神经的损伤。局部肿胀麻醉问世以来，被广泛应用于传统吸脂手术中，并保持前所未有的安全记录。实施局部肿胀麻醉时，常需联合静脉镇静麻醉或者插管全麻以辅助，可避免注射肿胀液时产生的不适，还可减少局麻药的用量。

一、大面积吸脂的手术操作。

1.术前设计，标记抽吸范围

2.体位及消毒根据抽吸部位采用仰卧、俯卧、侧卧或其他特殊体位。常规聚维酮碘（碘伏）或氯已定消毒患者术区皮肤，铺无菌巾单。

3.注射肿胀液将肿胀液用注水机及脂肪抽吸术多头注水针管，以注水机为动力，以60～80ml／min的速度进行皮下浸润。肿胀麻醉液在皮下用交叉、由深至浅，由远及近均匀推注。使术区产生均匀的中、重度肿胀。麻醉浸润的范围超出抽吸区域2~3cm。

4.抽吸步骤抽吸管经皮肤小切口缓慢进入皮下脂肪层，呈放射状进行，由深至浅层抽吸。

5.术毕给患者穿束身衣。

肿胀液的配方：用0．05％～0．1％浓度、0．4g／L利多卡因溶液加入1：2000000肾上腺素溶液和碳酸氢钠1mmol／L（生理盐水1000ml+2%利多卡因20ml+肾上腺素2ml+5%碳酸氢钠20ml）。

肿胀液是吸脂手术史上的一个里程碑。肿胀液出现之前，吸脂最多能吸1000毫升，因为1000毫升里面有400毫升都是血。

肿胀液的配方，每个外科医生都不一样。主要加利多卡因和肾上腺素。利多卡因的主要作用就是止痛，术后止痛效果可以维持17小时。有人比较过，1000毫升里面分别加200毫克、300毫克、400毫克、500毫克、600毫克利多卡因，发现加400毫克是不痛最低浓度。

有研究发现，肾上腺素一千毫升里面加1毫克就行。多了容易出现心率失常，少了止血效果不好，容易出血。

利多卡因安全剂量:含有肾上腺素的利多卡因，在正常成年人硬膜外麻醉、腰麻、周围神经阻滞麻醉时，最高限量为7mg/kg，其总量不能超过400mg。

近年来Klein等研究证明，在皮下脂肪组织，低浓度(0.15%)利多卡因的安全用量可超过推荐量的4,5倍达35mg/kg，最高者可达55mg/kg，林子豪等的研究证实，国人利多卡因的耐受量基本与西方学者的研究结果相似，35mg/kg可视为安全上限，但对于继续加大利多卡因的用量应持谨慎态度，若加大用量应在血药浓度监测下进行。此外利多卡因的个体差异较大，临床应用时应加以考虑。

有效浓度:Klein通过临床观察发现利多卡因在0.05%~0.08%之间，患者手术中及手术后的感觉并无差异，但浓度0.04%~0.05%之间，则患者的感觉有差异。纤维组织较多的区域，如乳房、背部、脐周等部位应采用较高浓度的肿胀液。

二、麻醉流程及注意事项

评估：术前抽血化验：全血细胞计数，肝、肾功能以及凝血功能，心电图和胸部X线检查。称重，计算患者身体质量指数。肥胖（BMI）〉30，常合并冠心病、高血压、2型糖尿病、骨关节炎及呼吸睡眠综合征，必须评估麻醉风险，是否存在面罩通气困难及插管难易程度。评估患者精神状况（是否合并抑郁症）及询问近期药物使用情况。禁烟。雌激素，包括口服避孕药停用3周，中药停用2周。

准备：

手术前常规禁食禁饮。麻醉机、监护仪、吸引器、喉镜、气管导管、喉罩检查调试备用。

1、大面积吸脂镇静流程

入室→面罩吸氧→力月西2毫克入壶→瑞芬0.1微克/kg/min+右美托咪定1.2微克/kg/h+力月西0.66毫克/h.

具体就是（45到55kg的顾客）：力月西2.5毫克（2.5ml）,先给2毫克，视术中情况加0.1毫克，也可不加。瑞芬1毫克（50毫升），泵16毫升/h。右美托咪定200微克+力月西2到3毫克（共50毫升），泵16毫升/h。右美可以一直以此速度匀速泵入，也可以一支以后换成丙泊酚。

镇静麻醉的好处：

1、可以随时把顾客叫醒，可以让他自己翻身。

2、也可以不导尿，手术刺激小的时候，把瑞芬停掉，让他醒过来，问他是否有尿意，有尿意的顾客可临时导尿；严格控制输液的顾客，6、7个小时不用导尿。

3、书上讲，手术时间太长的话，全麻状态下，肢体没有运动，容易长血栓。镇静麻醉，时不时动一下，有血栓，在小血栓的时候就掉了，不会成长为大血栓。

4、镇静麻醉，吸脂的时候，如果吸到打了肿胀液以外的区域或者太深损伤肌肉，这时顾客就要动，外科医生就能及时停手，不然吸出物含大量血液不说，术后顾客更是疼得厉害。

5、镇静麻醉，不用肌肉松弛剂，不用插管，熟练掌握了，更轻松。

6、但是镇静麻醉需要外科医生麻醉医生配合得很默契才行，如果是临时组建的团队，大家都不熟，还是别用镇静麻醉了。全麻更简单一些。

2、大面积吸脂插管全麻流程（以下是我院大面积吸脂手术麻醉方式）

1、入室后，输林格氏液同时常规血氧饱和度、ECG、BP等监测。

2、常规去氮给氧

3、诱导：A、缓慢静注力月西2mg（0.04mg/kg）

           B、阿托品0.5mg静注

           C、缓慢静注舒芬太尼15~20ug（0.3~0.4mg/kg）

            D、顺阿曲库铵12mg （0.2mg/kg+2)  静注    

E、丙泊酚75~100mg(1.5mg/kg)静注

            F、2分钟后行气管插管，成功后，听呼吸音，看呼末波形，无误后妥善固定气管导管。

G、昂丹司琼4mg+地米5mg静注

H、地佐辛3mg静注         

维持：瑞芬太尼0.05~0.1微克/kg/min（8~16毫升/小时）泵注；丙泊酚6mg/kg/h泵注（注：舒芬太尼0.6微克/kg计算手术总使用量，减去诱导量，剩余量根据麻醉深浅或定时分次追加）；肌松药可根据手术需要追加2~4mg/次（如翻身前，人机对抗、体动）。

输液：晶体液为主，以乳酸林格氏液2~4ml/kg/h静滴（术中控制输液量在1000~1500ml）。有大出血情况，除外。

术毕

1、曲马多50mg静注，以避免术后寒战引起的耗氧量增加。2、医助给患者穿束身衣时，先停丙泊酚泵注，但暂不停瑞芬太尼泵注，待自主呼吸潮气量、呼吸频率、意识、肌力等恢复到正常范围后，再逐步将瑞芬太尼调小至0，并拔管。

术后

1、观察束身衣松紧是否适中，太紧对患者的影响：1.阻碍静脉回流（尤其大腿吸脂），造成低血压2.不利于残余的肿胀液引流，并挤压肿胀液通过损伤的毛细血管进人血液，利多卡因吸收入血增加，造成心率减慢。

2、询问患者疼痛情况，必要时口服或肛塞止痛药。

3、根据术区渗出液的颜色和量，眼睑结膜苍白程度，评估出血量，必要时查血色素，指导术后处理。

4、使用右美托咪定镇静麻醉，因右美托咪定半衰期随输注时间延长，有显著延长，术后可能出现不良反应：低血压、心动过缓及口干。体内残余的肿胀液中利多卡因被重吸收回血液，可能加重低血压、心动过缓。应加强监护。

三、大面积抽脂手术的相关并发症的处理及麻醉配合。

吸脂手术是一个具有潜在风险的手术，并且具有一定程度的创伤性。术中、术后应加强与外科医师沟通。

  (1)脂肪栓塞综合征：

抽吸术最严重的并发症。出现典型的三联症：呼吸窘迫、意识障碍和皮肤瘀斑。发生在术后24～48h，确诊率85％，还有血小板减少、贫血、心动过速、低血钙及发热等表现。胸片无特异表现。治疗为肺呼吸机支持、小剂量溶脂酶、大剂量皮质激素等。可能与其血管损伤有关。

（2）血栓栓塞

发生深静脉血栓形成及肺栓塞的因素为静卧、血液高凝状态、血管内皮细胞损伤等。手术时间长、术后不早期活动及术中血管破裂等均为诱发因素。年龄>40岁、既往有血栓栓塞史、口服避孕药史者应注意。术后突发性呼吸困难应高度怀疑此症。治疗应首先静脉肝素化；超声明确血栓大小和位置，小的静脉分支血栓口服利伐沙班抗凝即可，主干静脉血栓应放置下腔静脉滤器。

（3）局麻药毒性反应。预防方法：

  1.将大面积的吸脂区域进行划分，在不同时期分段进行吸脂。

  2.提高吸脂的操作速度，尽量缩短肿胀液在组织内停留的时间。

  3.利多卡因总量<35mg／kg。

(4)肺炎、术后肺不张：肥胖患者术中每隔1小时进行膨肺，预防肺不张、肺炎。

(5）感染：预计手术时间超过3小时，术前应预防性使用抗生素。术中可追加使用一次抗生素。

(6)出血及瘀血：纤维组织较多的部位，如背部、上腹部或男性乳房部位，则抽吸可能为血性。如果抽吸物中含血过多，则应该避免继续抽吸该区域，或者再次向该区域注入肿胀液。

 (7)低体温：预防措施：肿胀液应加温至37℃左右；维持手术室适宜温度；非术区覆盖足够敷料，并保持敷料干燥；静脉输液加温至37℃左右；尽量缩短手术时间。

四、麻醉经验分享

A、大面积吸脂，在打肿胀液时，刺激最大，应注意麻醉深度。

B、观察肿胀液的灌注量和吸出量，以估算残留量，便于液体管理。

C、 评估出血量，控制液体输入。根据抽吸混合液的颜色评估出血量。如混合液纯黄色出血量为2/1000，颜色深红出血量为100/1000。一般抽脂术的出血量很少，出血量占抽吸混合液的0.7%~7.8%，平均为1%。

D、每次手术吸脂量应少于5000毫升或者体重的4%。

E、注意保温。

F、术中需翻身的某些手术，在翻身后常会出现血压下降，心率减慢，可能与血容量不足有关。翻身挤压肿胀液通过损伤的毛细血管进入血液。因此，术中变动体位时必须十分小心，动作要缓慢，对于时间长的手术，术中要检查体位、姿势是否移位受压等。麻醉医生要确保监测线路和静脉管道放置恰当，还应提前准备好改变体位的设备和枕垫。

G、肥胖病人要注意气道的评估及全身状况（是否合并基础疾病），加强气道管理，避免反流、误吸，注意术中补液，严格控制出血。应用理想体重计算用药量，以避免术毕药物蓄积残留。严格掌握拔管指征。

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