「专家笔谈」埋伏阻生牙的正畸矫治风险及防范措施
埋伏阻生牙的正畸治疗具有较大的挑战性。尽管在锥形束CT的辅助下医师可精准判断埋伏阻生牙的三维位置，但在正畸牵引过程中依然存在一些不可避免的风险，牙齿可因支抗不足、牵引方向错误、根骨粘连、牙根吸收以及骨开窗和（或）骨开裂等问题而产生不可预测的移动。本文对埋伏阻生牙在正畸治疗过程中可能出现的各种风险进行分析，讨论牵引失败的可能原因，并提出临床建议和防范措施，以供临床医师参考。
埋伏阻生牙是指在萌出后两年或两年以上完全或不完全嵌于牙槽骨或黏膜内的牙齿［1］。健康人群中牙齿埋伏阻生的概率为1%~3%，但正畸人群的发生概率却远大于此［2‑4］。对埋伏阻生牙进行早期正畸治疗［5］，常需借助锥形束CT进行精确的三维影像定位和手术开窗设计，并按预定方向进行正畸牵引。锥形束CT能精确显示埋伏阻生牙的角度、方向以及与邻牙的位置关系，因此在埋伏阻生牙的正畸治疗中也得到越来越广泛的应用。
尽管锥形束CT的应用大大提高了埋伏阻生牙牵引的成功率，但由于埋伏阻生牙位置的复杂性及牵引过程中的不可预测因素，埋伏阻生牙牵引在临床上仍存在较高的矫治风险。这种矫治风险一般多指不符合预期或失败的牙牵引，包括支抗设计不足、牵引位置和方向错误、牙根吸收、根骨粘连、骨开窗和（或）骨开裂以及牙龈美学效果欠佳等方面，这可能与患者的依从性、正畸牵引力的方向和大小以及手术开窗的位置等因素相关［6‑7］。多学科联合治疗是解决这种不可预测的牙移动的主要方法，甚至必要时也可考虑拔除埋伏阻生牙［6，8］。现对正畸治疗埋伏阻生牙过程中可能出现的各种风险进行分析，讨论牵引失败的可能原因，并提出临床建议和防范措施，以供临床医师参考。
一|埋伏阻生牙对邻牙的影响
1.埋伏阻生牙可造成邻牙牙根吸收：异位的埋伏阻生尖牙可导致邻牙（中切牙、侧切牙以及前磨牙等）牙根吸收。此外，其他类型埋伏阻生牙牵引过程中，牵引力方向设计不当也可压迫邻牙牙根导致牙根吸收。虽然已有研究显示，当埋伏阻生牙的压力去除后，牙根吸收牙的松动度可有所缓解［9］，但关于邻牙牙根吸收后的稳固情况目前尚无明确定论。牙根吸收严重时可出现早脱落［10‑12］，一般情况下，建议拔除牙根吸收超过1/2的牙齿。但在临床实际诊疗过程中，由于前牙的美学效应，患者及家长常选择保留牙根吸收严重的前牙。例如1例上颌双侧尖牙异位埋伏阻生患者14岁初诊时外院CT示13、23阻生，导致11、22牙根吸收严重,＞50%；建议拔除11、22后牵引13、23；患者选择“拔除22、保留11”的矫治方案，22拔除后23顺利牵引进入牙弓代替22（疗程6个月），23位置预留至患者成年后行种植治疗；12远中移动至13牙位，13牵引至12牙位后结束正畸治疗（疗程27个月），11牙根无进一步吸收；两侧尖牙均调改为侧切牙形状；矫治结束2年后11意外脱落，患者进行11和23种植治疗；该患者若一开始选择同时拔除两侧牙根吸收严重的牙齿，则正畸疗程可大大缩短（图1）。正畸医师需要注意的是，牙根吸收严重牙的远期保存价值不大，且有意外脱落的风险，正畸医师应在治疗前针对邻牙的长期稳定性及其脱落风险进行充分的医患沟通。
异位的埋伏阻生牙需进行早期诊断，而不能盲目等待恒牙萌出后再行治疗。正畸诊疗时应优先拔除牙根吸收严重的邻牙，以缩短疗程。利用锥形束CT可早期发现邻牙牙根吸收，并对其加以分级，降低治疗难度［13‑14］。此外，矫治过程中必须注意牵引力方向，避免对邻牙牙根造成压迫。临床正畸矫治埋伏阻生牙时，邻牙可暂不粘接托槽，待阻生牙移动远离邻牙牙根后，再粘接邻牙托槽进行矫治。
2.埋伏阻生牙造成的邻牙支抗不足或丢失：正畸治疗前临床医师需评估牵引埋伏阻生牙所需的支抗大小。由于埋伏阻生牙可能存在较大的骨阻力，正畸治疗过程中若支抗设计不足则可出现支抗控制不当的情况，轻则导致不可预期的牙齿移动，重则导致埋伏阻生牙牵引治疗失败［15］。一般而言，牵引个别高位埋伏阻生牙时，若直接采用镍钛丝进行牵引，则两侧邻牙可因反作用力而被压低，形成前牙开HE或后牙局部小开；牵引腭侧埋伏阻生牙时，上颌牙易舌倾造成患者闭口时呈对刃状态；牵引唇侧埋伏阻生牙时，若支抗不足则可导致前牙唇倾外翻。此外，对于常规减数4颗第一前磨牙的正畸患者，尖牙的阻生可使减数方案存在一定不确定性，因此临床上医师多选择创造间隙牵引阻生尖牙成功后再考虑减数方案，但实际操作过程中可能造成支抗丢失、下牙唇倾、面型恶化等不利变化。
因此，埋伏阻生牙牵引过程中的支抗控制十分重要，支抗丢失可导致牙颌面的不利变化。对于单颗高位阻生牙，应避免直接使用钛镍丝进行排齐，一般建议采用稳定的主弓丝，如0.483 mm×0.635 mm（0.019英寸×0.025英寸）不锈钢方丝维持现有牙弓，而用片段的钛镍辅弓进行轻力弹性排齐。若复诊时发现邻牙有开趋势，则可增加对颌牙支抗，如进行垂直牵引以对抗牵引高位阻生牙的反作用力，必要时也可辅以腭杆、唇弓等加强支抗（图2）。对于非减数但需开拓间隙的埋伏阻生牙患者，需注意上下前牙唇倾度和面型突度的变化。临床正畸医师应提前预估牵引埋伏阻生牙所需支抗，充分预估骨阻力，必要时可考虑采用种植体支抗等骨性支抗措施［16］。对于存在埋伏阻生牙的减数正畸患者，拔除埋伏阻生的尖牙也是一种可接受的妥协方案，该方案能减少埋伏阻生牙牵引的风险，明显缩短疗程。
3.埋伏阻生牙牵引后出现的邻牙继发性阻生：上颌中切牙埋伏阻生临床较常见，临床应早发现、早干预［17‑18］。但在正畸矫治过程中临床医师应时刻注意埋伏阻生牙牵引后邻牙及其牙周组织的继发性改变。上颌中切牙阻生牵引后出现的尖牙异位阻生临床较罕见，但提醒口腔正畸医师在牵引过程中也应密切观察邻牙的位置变化，并事先告知患者可能出现的情况。例如1例中切牙埋伏阻生患者7岁初诊时锥形束CT示11倒置阻生，正畸牵引治疗过程中由于13牙胚位于12根部，随着中切牙方的牵引萌出，13随之近中移位，11牵引到位后，13出现异位埋伏阻生（图3）。一旦出现上颌尖牙和侧切牙根部重叠，则需密切观察尖牙的萌出情况［19］。对于上颌中切牙阻生、上颌尖牙牙胚位置较高且位于上颌侧切牙根方的情况，应尽早拔除乳尖牙，诱导恒尖牙向正确位置萌出，以期获得更好的矫治效果［20］。此外，在牵引埋伏阻生的上颌中切牙的过程中，临床医师应密切观察上颌恒尖牙牙胚的情况，尽量避免出现继发性埋伏阻生。
二|埋伏阻生牙牵引不成功的原因分析
随着矫治技术的提高和三维影像的发展，埋伏阻生牙的牵引成功率有了较大提高，但仍存在少数失败病例，其中根骨粘连是主要原因。现有手段常无法明确诊断根骨粘连，由此造成正畸疗程的延长及潜在的医疗纠纷。导致根骨粘连的原因主要为原发性牙萌出失败（primary failure of eruption，PFE）和继发性根骨粘连（isolated ankylosis）［21‑23］。
1. PFE：指由于萌出机制障碍，在没有任何病理及阻萌因素情况下，牙齿全部或部分萌出失败。PFE是一种较罕见的病症，常由牙齿萌出机制失败导致，患牙对口腔正畸矫治力反应不佳并常继发根骨粘连，矫治结果不理想。
PFE临床少见，却可导致严重的后牙开HE 值得临床医师警惕。PFE病因学目前尚不明确，诊断PFE时应首先排除全身和内分泌因素。此类型牙齿的萌出机制障碍多涉及同一象限内的牙齿，且对正畸牵引力无明显反应［24］。例如，1例原发性萌出失败患者13岁初诊时12阻生，无明显阻力因素，牵引36个月后，12牵引失败，且对正畸力无反应；矫治后3年的曲面体层X线片示17也未顺利萌出，且位置无明显变化，由此推断患者存在萌出机制障碍，初步诊断为原发性牙萌出失败（图4）。临床诊疗过程中应拍摄系列X线片，若发现同一象限内牙齿位置在连续观察期间无变化，且无明显阻力，在排除全身和内分泌因素后即可判断为PFE。
2.继发性根骨粘连：继发性根骨粘连一般是指牙骨质与骨组织这两种矿化结构的病理性结合［25］，多发生在特定的组织学情况下。仅当牙齿周围的细胞层遭到破坏时，这种情况才发生，而这种情况一般发生在牙齿抗拒正畸矫治力的过程中［25］。当埋伏阻生牙牵引过程中无明显阻力但牙齿并未移动时（图5），应考虑此情况。
对于继发性根骨粘连导致的牵引失败，可尝试采用外科松解的方法解决［25］，或行牙槽外科局部牵张成骨，但目前尚缺乏较好的循证医学依据。临床医师也可选择拔除患牙，改用其他方法进行修复。还有学者认为对于埋伏阻生牙，外科手术开窗暴露后应即刻对埋伏阻生牙施以弱而持久的牵引力，可降低根骨粘连的发生风险，因为牵引力的中止是导致继发性根骨粘连的危险因素之一。
3.埋伏阻生牙在牵引过程中缺乏三维方向的控制：当多颗牙埋伏阻生时，临床医师常使用锥形束CT等三维影像学方法综合评估牙齿位置，设计手术方案［26］。对于多颗牙的埋伏阻生，治疗方法则更复杂，疗程也更长，因此错误的诊断或牵引方向不当，均可加大矫治难度。
尽管锥形束CT可用以辅助确定埋伏阻生牙的三维位置，但由于埋伏阻生牙是独立自由体，不能用弓丝进行三维方向控制［26］，此时牙齿有向任意方向移动的可能，因此在牵引过程中可能出现不可预期的扭转。这种情况在临床牵引埋伏阻生牙的过程中也较常见，早期可通过生物力学分析尽可能避免不利的旋转。比如调整舌侧扣的粘接位置和牵引力的方向，均可减少不利扭转的发生。此外，也可在后期待牙牵引萌出后再通过固定矫治器实现三维方向的有效控制。
三|埋伏阻生牙牵引对牙槽骨和牙周组织的影响
埋伏阻生牙常伴牙根的异常弯曲和冠根成角，这也可大大增加埋伏阻生牙的矫治风险。由于牙齿冠根成角，埋伏阻生牙牵引到位后，牙根处可出现骨开窗和（或）骨开裂，甚至造成附着丧失以及牙根吸收等不良后果，最后使得矫治结果不甚完美。除骨开窗和（或）骨开裂外，埋伏阻生牙由于位置过于唇向或腭向倾斜，牵引时也可出现个别牙转矩不当，导致埋伏阻生牙牙根接触骨皮质，唇侧或腭侧牙槽骨菲薄或缺失，牙周附着丧失，牙龈出现严重退缩，牵引出的埋伏阻生牙发生不同程度的牙根吸收［27］。此外，埋伏阻生牙矫治后也可出现临床冠较长，牙龈红肿或退缩，牙龈缘与邻牙不连续的一系列牙龈美学效果欠佳的问题［28］。
已有研究显示，冠根成角的埋伏阻生牙的弯曲牙根可穿破骨皮质造成牙髓坏死，正畸牵引后应配合牙髓治疗，并配合使用根尖切除术切除弯曲的根尖［29‑30］。对于牵引后转矩不当的个别牙，应控制牵引力的大小和方向，并配合使用转矩门型辅弓或双托槽双丝等方法进行转矩的精确控制（图6）［31‑32］。临床需特别注意，埋伏阻生牙牵引成功后需位于牙槽骨骨松质内才能获得正常的牙周附着，若牙根过于靠近骨皮质，则可导致骨开窗和（或）骨开裂，甚至导致牙根吸收。也有学者报道，过大过快的矫治力可导致牙周附着丧失，因此提倡使用轻而持续的矫治力。此外，在矫治过程中临床医师也应需经常检查埋伏阻生牙的牙周情况，并控制菌斑［33］。对于牵引后牙龈红肿或增生的患者，可辅助牙周成型术；而对于牵引后牙周附着不佳、牙龈退缩的患者，也可使用与患者牙龈颜色相近的带蒂皮瓣进行牙周手术，最终获得更完美的治疗效果［34］。
四|埋伏阻生牙手术方式的影响及风险防范
埋伏阻生牙的手术开窗方式可分为开放式牵引和闭合隧道式牵引。对于骨阻力小的埋伏阻生牙，其多位于唇侧，黏膜下可见，临床上多可用手扪及，对此类埋伏阻生牙一般采用开放式牵引；而对于骨阻力大的埋伏阻生牙，其多位于腭侧，不能用手扪及，对此类埋伏阻生牙一般采用闭合隧道式牵引。有学者认为手术方式对牙周附着有一定影响，相较于开放牵引，闭合隧道式牵引更有利于保存牙周附着。
外科开窗助萌时需避免损伤邻牙及其牙周组织，密切注意伤口清洁，避免伤口长时间暴露，观察伤口愈合情况，准确评估感染情况。一旦确诊为伤口感染，则应即刻采取相应的治疗措施，以避免牙冠周围软组织炎症的发生，进而导致牙龈退缩和边缘骨丢失，引起牙根吸收或根骨粘连，从而影响正畸治疗效果［35］。也有学者认为传统手术方式使用骨凿去除埋伏阻生牙表面的骨质［36］，创伤较大，易损伤牙周组织，且震动感较强，可增加患者恐惧心理，患者满意度和接受度欠佳。而采用超声骨刀技术可最大限度减少软组织损伤，增加舌侧扣的粘接成功率，并有效缓解术后疼痛和面部肿胀的问题，效果更佳，值得临床推荐。
总之，埋伏阻生牙是口腔正畸临床中具有挑战性的一类错HE畸形，具有较大的矫治风险。正畸医师应充分了解埋伏阻生牙可能出现的风险，对埋伏阻生牙的邻牙影响、牵引失败影响因素以及牙槽骨和牙周组织相关风险做到心中有数，提前进行医患沟通，并采取恰当的预防措施。
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