「专家笔谈」正畸相关的颞下颌关节问题及临床应对策略
颞下颌关节相关体征和症状常见于包括正畸患者在内的青少年和成年人人群。尽管数十年前正畸医师就已意识到颞下颌关节对正畸的重要性，但仍需在正畸临床工作中时刻保持对正畸相关的颞下颌关节问题的警惕。本文在回顾正畸相关的颞下颌关节问题的同时，与读者分享笔者在此方面风险管控的心得与经验。
在口腔医学领域牙列咬合关系与颞下颌关节（temporomandibular joint，TMJ）相关性的争议一直存在［1‑6］。目前主要有两种不同的观点：一部分学者认为下牙列与TMJ分别作为下颌骨的前方和后方结构，在解剖学和生理学上有天然的联系，因此任何可能改变患者咬合关系的口腔治疗，在任何情况下均必须以TMJ为绝对的第一要素进行诊断、治疗方案设计以及治疗过程实施；然而，也有不少口腔医师和研究者持不同看法，认为咬合仅是影响TMJ的众多因素之一，且TMJ可终生进行适应和改建，因此无论在何种颌位上建立咬合关系，TMJ均能自然适应和改建并保持长期稳定。关于咬合与TMJ关系的不同看法衍生了一系列关于正畸治疗与TMJ关系的长期争议［7］，包括错HE畸形能否引发颞下颌关节紊乱病（temporomandibular disorders，TMD）、正畸治疗能否治疗TMD、正畸治疗是否增加TMD的发生率、伴TMJ症状和体征的患者能否进行正畸治疗以及以何种方式进行正畸治疗等方面［7‑8］。争议双方均有一定的理论和研究基础，也均可在一定程度上从各自角度揭示和描述正畸与TMJ关系的本质特征，然而这两种观点也存在各自偏颇之处。本文无意于再次打开正畸与TMD关系这个“潘多拉的魔盒”，引发相关议题的更多争议，而是希望在客观回顾目前现有知识和文献基础上，介绍正畸相关的TMJ问题，并与读者分享笔者在此方面风险管控的心得与经验。
一|正畸相关的TMJ问题现状简述
TMJ是人体中解剖结构与功能作用较复杂的关节，其解剖结构和生理功能同时存在较大的个体变异。广义的TMJ不仅包含颞骨关节窝、下颌骨髁突、关节盘等组织结构，而且包含相关咀嚼肌、TMJ韧带、舌骨上肌群，甚至还包含相关的中枢神经系统结构［8］。除了解这些结构的静态解剖特征外，正畸医师更需理解这些结构在功能运动中的动态特征和各自的生理作用。正常情况下TMJ关节盘和盘后组织所分割的TMJ上腔与下腔发挥完全不同的功能作用，TMJ下腔允许髁突在小张口范围内进行单纯的转动或在滑动的同时进行转动，而当张口到一定程度时TMJ上腔允许关节盘‑髁突复合体的整体滑动。尽管目前就TMJ是否绝对如经典教科书所述“在小张口范围内先进行单纯转动，当张口至一定程度后再进行滑动”这一现象存有较大争议［9‑14］，因为有学者观察到部分人TMJ在张口初始就同时出现转动和滑动的现象，但目前至少存在一个共识，即在小张口范围内TMJ运动主要以转动为主，主要发生于TMJ下腔；而此后的运动则以滑动为主，主要发生于TMJ上腔。TMD患者，尤其是TMJ囊内结构紊乱患者，此功能运动形式则可发生显著的病理性改变。相对于TMJ的髁突运动，下颌运动过程中下牙列的运动轨迹则更复杂；相对于前伸、侧方、大张口等下颌边缘运动，下牙列在功能运动中，尤其是在咀嚼和吞咽过程中的运动形式以及与上牙列的接触关系，可能与HE相关的TMJ生理和病理现象的相关性更强，也更需临床医师仔细检查和鉴别。
1932年Goodfriend［15］首次描述口颌系统功能障碍这一现象后，TMJ相关疾病曾出现较多名称，目前学界最接受和广泛使用的是TMD。但TMD并不是单一疾病，而是一系列与TMJ相关的疾病总称，2014年最新发表的TMD诊断标准（diagnostic criteria for TMD，DC/TMD）包含5种疼痛相关疾病（3种来源于相关肌肉，1种来源于TMJ本身，1种来源于头疼引发的疼痛）和5种TMJ囊内结构紊乱疾病，此指南强调医师在诊断以上病理问题的同时，还应考虑患者的社会心理状态［16‑18］。迄今为止，学界对TMD的病因和病理生理过程还缺乏足够清晰的认识，目前广为接受的观点为TMD是一种多因素来源疾病，其可由众多直接和间接因素导致，而咬合仅是众多可能因素之一。因此，作为改善咬合关系的正畸治疗显然无法治疗所有TMD；同时也提示，在其他因素均相同的情况下，作为正畸或其他专业的口腔医师，为患者提供更好的咬合关系，是否患者TMJ就处于一个相对更有利的环境，以利于维护TMJ健康并发挥其功能作用？
正畸医师不仅需考虑如何为错畸形患者提供更好的咬合关系以利于TMJ健康，更需考虑如何避免TMJ问题为正畸治疗带来的相关风险，尽管目前学界仍没有明显证据支持“咬合不佳可导致TMD”这一观点，但目前有证据显示TMJ病变可导致咬合关系改变，即TMJ病变可致错畸形的产生或进一步加重［19‑20］。此外，TMJ疾患还可对青少年颅面部相关结构的生长发育产生不良影响，进而造成咬合关系不佳［21‑22］。因此对正畸人群TMJ问题相关风险的管控非常必要和重要。
二|正畸初诊时TMJ问题的筛查和诊断
TMJ相关问题在普通人群中的发生率较高，在正畸人群中的发生率可能更高［23］。尽管大多数患者并无明显的TMJ相关症状，正常的咀嚼和吞咽功能也未受影响，但临床常见在正畸治疗中、治疗后甚至治疗前的检查或方案设计阶段，部分患者出现TMJ相关急性症状或原有TMJ相关症状急性加重。因此，正畸治疗前大致了解患者TMJ状态，并对相关预后作出有效预判，既是正畸医师的职责所在，也是避免TMJ相关风险的关键。与所有疾患的预防策略类似，有效的筛查一直是预防和管控TMJ相关风险的最有效方法。
正畸前TMJ筛查的第一步，应从了解患者主诉及相关病史开始。正畸患者初诊时常无TMJ相关诉求，但在病史询问中患者可能提及TMJ相关病史，甚至提出对TMJ相关问题的治疗期望。对于这类患者，尤其需在随后的临床和影像学检查中，仔细分析病史与临床检查结果的相关性，尽管患者的记忆或主观感受与医师客观检查结果偶有偏差，但大多情况下两者可在检查的细节中得以验证或找到合理解释。因此，仔细询问病史，尤其是对存在TMJ相关症状或体征的患者，获取病史是正畸初诊的重要一环。
美国牙科协会会刊（Journal of American Dental Association，JADA）于20世纪80年代发表了1篇关于口腔患者TMJ问题筛查和风险管控的专家共识［24］，提出1份简单的筛查问卷，主要询问患者对TMJ相关症状的过往经历，这份问卷在临床工作中能简单而有效地帮助正畸医师大体了解患者TMJ状况。当然，其他后续研发问卷也同样能作为TMJ问题临床筛查的有效工具。
需要强调的是，问卷的使用也需讲究一定的方式和策略。患者填写问卷时，应予其安静的环境和足够的时间，并由医师或助手在一旁提供可能需要的解释或协助。而问卷也不应仅由患者完成；当患者完成问卷后，医师应仔细回顾问卷中的可能问题和阳性答案，对患者进行进一步的询问或澄清，并在随后的临床及辅助检查中确认主观症状与客观检查结果的相关性。另外，对于青少年或存在认知障碍的患者，除需要询问患者外，有可能还需询问家属或监护人，以帮助患者回忆相关病史和病情。
除问卷外，部分常规的临床检查也能帮助正畸医师筛查患者TMJ相关风险，其中灵敏度较高的临床检查是患者面部对称性检查、张口度和张口型检查以及在功能运动中的TMJ触诊（可在耳屏前及外耳道前壁分别进行）。值得指出的是，临床检查过程中应将发现的异常体征进行相互联系（如将面部偏斜的方向与单侧TMJ触诊异常的方向进行对比），并将异常体征与患者病史以及影像学等辅助检查结果进行对比和印证。
常见的TMJ影像学检查方法包括曲面体层X线片、经颅（许勒位）或经咽X线片、TMJ传统断层X线片、TMJ锥形束CT等检查，此外，部分情况下还需行TMJ MRI、关节造影甚至TMJ区域同位素扫描等检查。以上影像学方法各有优缺点，目前，最适合了解TMJ骨性结构的方法是TMJ锥形束CT。对TMJ问题高风险人群，通过锥形束CT可了解双侧TMJ骨性结构（髁突、关节窝、关节结节）的完整性，尤其是髁突的大小、形态以及表面骨皮质连续性，并通过关节间隙反映髁突在关节窝的位置，进而推测TMJ关节盘的可能状态。但锥形束CT存在无法直接反映关节盘位置以及TMJ区域其余软组织结构（翼外肌、上下腔关节液）的缺点。尽管如此，锥形束CT的成本及便捷性使其在较多情况下仍是首选的TMJ影像学检查方法；当锥形束CT上可见明显异常，需对相关情况进行清晰诊断及预后判断时，可根据情况补充MRI等检查。MRI的最大优势在于可用以检查TMJ关节盘在髁突功能运动中的位置和形态，并能在部分情况下发现关节腔内的异常积液，这对分析患者的病理过程、主观症状和预后均有重要意义。由于种种限制，部分情况下不得不用曲面体层X线片或传统经颅或经咽X线片对正畸初诊患者进行筛查时，不能忽视以下影像规律［25］：因为投射角度的关系，放射线常无法恰好沿髁突内外极连线的方向投射，因此这类X线片上所示的髁突前后斜面处的影像，并非是髁突真正前后斜面的投影，而是髁突内外极分别投影于前后的影像（图1）。另外，这类X线片也无法真实反映关节间隙的情况，仅能粗略反映髁突的大致完整性和髁突颈部曲度。曲面体层X线片在TMJ筛查中因其灵敏度和特异度存在较大不足，而意义十分有限。
三|正畸初诊检查时需筛查或鉴别的TMJ问题高风险患者
针对正畸初诊患者，尤其需筛查或鉴别以下TMJ问题高风险患者：特发性髁突吸收（idiopathic condylar resorption，ICR）（也称为进展性髁突吸收，progressive condylar resorption，PCR）、青少年特发性关节炎（juvenile idiopathic arthritis，JIA）（也称为青少年类风湿性关节炎，juvenile rheumatoid arthritis，JRA）、TMJ退行性变和骨关节病、颜面偏斜、颌面部肌肉疼痛以及咬合相关主观症状与客观体征不符者。需要指出的是，以上几种TMJ问题并非单一出现，临床常见两种或多种问题合并出现者。
ICR也常被称为自发性髁突吸收、自溶性髁突吸收、进展性髁突吸收，是TMJ局部的非炎性退行性变，主要特征是短时间内髁突表面的纤维软骨以及软骨下方的骨性结构发生溶解与修复的急性失衡，可能与体内激素相关，源于ICR绝大多数发生于青春发育期或年轻的成年女性（≤35岁），而较少见于男性［26］。与常见TMJ退行性变和骨关节病相对较缓慢的病程进展相比，ICR的发生和发展十分迅速［27］。另外，与JIA的区别在于，ICR仅累及TMJ局部，而没有JIA的系统症状和体征［28］。
JIA患者的TMJ表现与ICR非常相似，病程进展同样较迅速；不同的是，JIA是类风湿性疾病在TMJ局部的表现，除TMJ外，患者还伴全身其他部位骨关节组织的受累，病因和病理生理特点也多取决于系统性激素变化和自身免疫反应异常［29］。
TMJ退行性变和骨关节病的主要特点表现为TMJ囊内结构的慢性紊乱，与上述两种情况不同，其进展较缓慢，通常可能经历TMJ关节囊及TMJ相关韧带的松弛、关节盘的部分移位、关节盘可复性完全移位、关节盘不可复性完全移位、盘后组织穿孔中的某几个阶段，进展过程中伴较缓慢的髁突和关节窝骨质的退行性变化［27］。
上述3类TMJ疾患，尽管病因学和病理生理学上存在较大不同，但无论在TMJ局部临床表现、放射学影像以及患者的颅颌面特征方面，三者均存在非常相似的特征：首先，女性是这类疾患的高风险人群，这可能与雌激素相关受体在TMJ区域的分布相关。其次，这类患者常有TMJ区域及相邻咀嚼肌（常见咬肌与颞肌）的疼痛症状，表现为相关区域的间歇性钝痛，尤其常在下颌功能运动过程中、最大张口时以及睡眠晨起后等时间点出现，而较少出现持续性疼痛。另外，临床检查可见相关的阳性体征：张口度的减小以及张口过程中张口型的异常。与主观的疼痛症状一致，这类客观的临床体征也需与辅助检查中的相关结果（如CT、MRI）进行详细对比和相互验证。此外，对正畸医师而言，上述3类TMJ疾患患者的颅面与牙
特征可能更易在临床检查中引起重视。患者常见面部特征为骨性Ⅱ类错畸形、下颌平面较陡、下颌支短、髁突细小，下颌骨角前切迹较深，部分患者还常存在颜面偏斜［22，30‑33］。口内检查中，常见前牙区或前牙至前磨牙区开，单侧或双侧后牙反、下牙列中线甚至颏部中线偏向TMJ症状较重一侧，对于TMJ病程较长的患者还常见上颌平面偏向TMJ受累较重侧（TMJ受累较重侧后牙、尖牙甚至侧切牙位置较高，而TMJ受累较轻或正常侧，相应牙及牙槽骨位置较低）。
尽管颜面偏斜的可能原因较多，包括上下牙弓形态不协调、上下颌骨发育不对称、患者神经肌肉等软组织功能状态不协调等，每例患者的偏斜原因也不尽相同，较多颜面偏斜患者存在不同程度的TMJ骨性结构或功能状态异常，而且这些TMJ问题甚至可能是颜面偏斜的主要原因。因此对于颜面偏斜患者应尤其注意其TMJ问题的诊断与鉴别诊断，并尝试将TMJ问题与偏斜方向进行对比，分析二者是否有所联系，若有关联则需在诊断、制定治疗计划、治疗过程中、疗效预判以及保持策略等方面考虑TMJ相关问题的影响和应对方法。
颌面部肌肉疼痛是正畸初诊患者的另一类常见TMJ症状，病因较多［3］。最早被认为疼痛主要来源于夜磨牙症和日间紧咬牙所致的局部肌肉过度紧张和疲劳，而目前的研究结果提示除此之外，可能还有较多的颌面部肌肉疼痛来源于日常功能活动中的肌肉痉挛和收缩功能失调，另外也有部分疼痛来源于中枢神经系统的功能异常［31］。尽管目前的研究结果无法完全确认颌面肌肉疼痛与异常咬合特征的确切关系，但正畸或其他专业的口腔医师，应了解患者颌面部相关疼痛的部位、出现时间点、持续时间、频率、疼痛性质等相关的详细症状，并检查患者错畸形的具体情况，鉴别患者颌面肌肉疼痛与动静态干扰的可能关系，这样既可以提示患者在治疗中及治疗后的相关风险，也可以尽可能在治疗中通过正畸牙齿移动纠正或避免相应干扰，以便为患者提供最有利的功能环境［4］。对口腔颌面疼痛患者而言，除需了解上述与疼痛相关的生理状态外，还应了解与疼痛的社会心理状态相关度较高的患者焦虑与抑郁情况，这也是疼痛的生物—心理—社会医学模式所强调的新领域［3，34］。
结合上述内容，正畸医师应对正畸初诊患者进行必要的TMJ相关问题筛查，并根据不同的筛查结果，针对TMJ具体情况进行进一步鉴别诊断。对某些阳性症状或体征患者，尤其是与功能运动受限及疼痛相关的患者，常需在正畸治疗前进行相应的TMJ问题处置或干预，也应尽可能地采用可逆的、疗效可预测性更好的治疗方式［35］，以缓解患者症状，待相关病情稳定后再开始正畸牙移动。但对部分仅有个别客观体征而无显著主观症状的患者（如仅存在单纯关节弹响，而无其他TMJ不适和功能受限），可考虑在密切关注的条件下谨慎地进行正畸治疗。尽管TMJ问题的原因较多，咬合仅是其中之一，但作为肩负健康咬合责任的正畸医师，还应根据患者不同情况，尽可能地给予患者一个功能良好的咬合，以最大程度为患者创造良好的局部环境，以及最大程度地发挥患者TMJ的自身代偿能力［4］。
四|正畸治疗中出现TMJ问题的原因分析
尽管通过上述正畸治疗前TMJ筛查，能发现并进而随之有效地防范大多数TMJ相关问题，但不可否认的是，由于TMD病因和病理进展的复杂性和多样性，正畸治疗过程中仍可能出现新的TMJ问题，或之前并不严重的TMJ问题出现突然加重的现象。当出现相关情况后，首先，应与上述治疗前筛查一样，仔细了解患者相关病史、症状和体征，尽可能准确地对TMJ相关问题进行鉴别诊断，并采取相应的针对性处理：对较复杂的TMJ问题进行TMJ专科会诊和转诊；进行TMJ区域及相关咀嚼肌理疗；暂停正畸牙移动；通过HE垫暂时且快速地去除相关干扰，以消除干扰对TMJ的负面影响［36］；对疼痛患者宣教TMJ疼痛相关知识，使其了解疼痛相关原因，告知此类疼痛通常情况下通过常规保守治疗即可有效好转，以帮助患者建立治疗信心，并降低由疼痛带来的焦虑或沮丧等负面心理因素的影响；对于在正畸过程某阶段采用某个矫治辅助工具（如口外弓、颌间牵引等）或某类牙移动形式（如牙的远中移动或伸长）后出现的TMJ症状，可暂停使用相关辅助工具，或暂停相关牙移动形式，待患者TMJ症状好转或消失后，再尝试逐步恢复之前的辅助工具或牙移动形式。对于在尝试过程中相关症状未再次出现者，可以适当形式继续后续正畸治疗。若尝试过程中TMJ症状再次出现，则提示患者TMJ症状与相关工具或牙移动形式存在一定联系，需要考虑对此作出较大调整和改变。
五|正畸结束后定期复查时TMJ相关病史的询问和检查
正畸结束后的定期复查中也应重视TMJ相关病史的询问和检查，因为TMD病因的多样性，即使通过正畸治疗纠正错HE畸形，建立个别正常，在一定程度改善患者的咬合功能，也不能完全预防TMD或阻断TMD的进一步进展。由于定期复查，正畸医师可能比TMJ专科医师更有机会在TMD问题发生的早期接触到患者。因此，在正畸保持期的常规复查中，正畸医师也需留心患者TMJ相关主观感受及客观体征，力求在问题出现的早期尽早处理和应对。对部分TMJ问题较重或TMJ问题与咬合状态无显著关系者，常需转诊至TMJ专科进行诊治。个别病例甚至还需根据具体情况进行TMJ专科、口服药物、干扰点选磨、口腔修复、口腔颌面外科等多学科联合诊治［37‑38］。值得再次强调的是，因TMD病因的多元性和复杂性，对于正畸后出现TMJ相关问题的患者，应尽可能选用可逆和相对保守的治疗方法。当这些方法无明显效果或预后较差时，方可在诊断明确、治疗预后较可靠的情况下，选用相对不可逆的调HE、口腔修复、口腔颌面外科等治疗方法。
综上，正畸治疗前对TMJ相关问题高风险患者的筛查十分重要，但这些患者各有特点，不能一概而论，需要个性化诊断并制定相应应对措施。处理正畸人群TMD问题时，需充分考虑TMJ形态与功能的生物学正常变异情况。TMJ问题发生后，在一定的生物学限度内及一段时间后，可存在TMJ的自我适应和改建，口腔医师应尽量创造有利环境，以利于TMJ自我适应和改建能力的发挥。若患者在正畸治疗中或正畸治疗后出现TMD相关症状，则需警惕并鉴别这些症状与咬合变化的相关性。需对TMD进行鉴别诊断，针对不同个体的具体情况进行相应处置。对于正畸人群中的TMD问题，慎用不可逆的治疗方法，尽量选用可逆且预后可预测性更高的治疗方案。
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