乳房下皱襞切口隆胸术！
美国、欧洲及南美多利用乳房下皱切口进行隆胸术。比基尼文化和大众浴池的差异可以造成不同切口选择，但是对胸部整形影响最大的是胸大肌的起始部，下皱韧带、胸大肌筋膜、前锯肌、腹外斜肌等乳房下部的解剖结构来说，乳房下皱鞭切口是最容易显露上述结构的术式。该切口能很好地区分解剖结构，最能适应患者的解剖状态从而取得最满意的结果，而且需要修复手术时可以给术者提供很好的手术视野，使得术者更容易地接近术区。
1.术前设计（图6-1）
首先标记现有的乳房下皱线，然后根据假体的种类和大小决定新的乳房下皱襞线。 切口的位置位于乳头中央线偏外侧为好，如果过于偏斜虽然容易接近胸大肌的外侧缘，但是瘢痕会容易外露，所以是在乳头中央线两侧，将外侧和内侧比例定为2：1或者3：1为好。切口定在新的乳房下皱襞线上或者其上5mm左右的位置为宜。因为切口位于乳房下皱襞线上或者稍微偏上的位置时，术后切口瘢痕最容易被隐藏。切口线的长度在使用盐水假体时为25~30mm，在硅凝胶假体时根据假体的大小为35~45mm。
图6-1设计案例
此患者身高154cm，体重51kg，胸下部围度79cm，乳头平面上的组织厚度为15mm，乳头一乳房下皱襞之间距离为4cm，乳头平面上胸骨中央一腋前线直线距离为12.5cm。AAL.腋前线。MAL.腋中线。A，B.将乳房下皱襞线下移1.5cm。将乳头一乳房下皱襞距离设计为5.5cm。切口长度设计为4cm且经过乳头的垂直线与切口线的相交点将切口分为2：1。假体为麦格115~203mL。
2.手术过程（图6-2）
图6-2|切口线-胸大肌筋膜
A.皮下脂肪下方可见浅筋膜的浅层（S）。
B.切开浅层（S）后显露脂肪层（F）。
C.脂肪层（F）下方可看到浅筋膜的深层（D），图中左侧可见到深层（D）打开后显露出来的疏松结缔组织（L）。
D.打开深层（D）后显露出疏松结缔组织的状态。
图6-2（续）切线-胸大肌筋膜
E.沿着疏松结缔组织层略作剥离即可见到深层（D）下面的胸大肌筋膜（P）。
1）切口~胸大肌筋膜
切开皮肤后，到达皮下脂肪层，再下面到达浅筋膜（superficial fascia）的浅层及其下面的脂肪层，在脂肪层深面是浅筋膜的深层。在浅筋膜浅层和深层之间有乳腺组织存在，浅筋膜深层后面有疏松结缔组织，再其后有胸大肌筋膜浅层覆盖胸大肌，胸大肌后面则有胸大肌筋膜深层包绕。在胸大肌的起始部第4~6肋软骨处，胸大肌没有深层筋膜包绕而是牢固地附着在深部组织。在其上部存在胸大肌筋膜深层结构，在胸大肌筋膜与肋骨之间有疏松的结缔组织。
2）胸大肌浅面的剥离（图6-3）
术前根据胸廓情况或乳房体积的大小决定是乳腺后或者胸大肌筋膜后方，还是双平面剥离，然后在乳腺后和胸大肌之间剥离出空间，其空间位于浅筋膜深层结构与胸大肌筋膜之间。此层结构有疏松结缔组织，给予确认后沿着此层面给予剥离。在此过程中，助手在牵拉时注意不要将切口线的下面从腹壁上被掀起、使得术后新的乳房下皱准确地位于术前决定好的位置上。
图6-3胸大肌前方剥离
A.从下极侧，沿着疏松结缔组织进行剥离的图像。
B.利用内窥镜对浅筋膜深层与胸大肌筋膜之间的腔隙拍摄的图像。可以看到胸大肌筋膜。
3）胸大肌的后方剥离（图6-4）
将假体植入胸大肌后间隙或者剥离双平面时需要掀开胸大肌。确认胸大肌的外侧缘，沿着胸大肌外侧缘进行剥离。从附着牢固的胸大肌起始部略上方开始剥离时，可以看到胸大肌筋膜深层后方有疏松的结缔组织，沿着此层次剥离可以避免出血。在胸大肌筋膜后剥离出空间后放入扩张器并给予扩张将胸大肌掀起，然后利用电刀给予离断。如果不使用扩张器，则用拉钩拉开并掀起胸大肌，在其深面向下剥离。利用扩张器时，扩张成期望的乳房大小的150%，确认腔隙的形状，并将剥离不足的部分给予再次剥离。
图6-4胸大肌后芳的剥离
（PM.胸大肌。UP.上部。LP.下部。PF.胸肌筋膜。LCT.疏松结缔组织）A.沿着胸大肌外侧缘打开胸大肌筋膜前图像。B.打开胸大肌筋膜后可见到疏松的结缔组织，要沿着这个层次进行胸大肌后方的剥离。
图6-4（续）胸大肌后方的剥离C.打开胸大肌筋膜后即可见到疏松结缔组织，要沿着这个层次进行胸大肌后方的剥离。D.胸大肌后方间隙剥离完成后，可以观察到肋骨（R5）、胸小肌、前锯肌、肋间肌及腹外斜肌（EOA）等结构。E.必要时可以切断胸大肌下内侧起始部位，从而形成双平面。
F.切断胸大肌下部和内侧部位后，胸大肌自然就会被牵拉向上。
4）胸假体的植入
完成假体腔隙的剥离后，为了避免皮肤上皮组织或者其他异物随着进入，外敷Tegaderm（透气胶膜）后将假体植入。植入硅凝胶假体时一只手抓住并挤压假体，用另一只手的手指向腔隙内推送假体，同时防止推入的假体被挤出。这时可以涂抹利多卡因或者抗生素软膏以起到润滑的作用。
5）缝合
用可吸收线缝合浅筋膜深层，然后缝合皮下及皮肤。
3.术后处置
相比其他隆胸切口，此切口与假体植入的位置最近，术后皮肤上的细菌感染侵入乳房内部的可能性也最大。所以术后最少使用1周抗生素，并给予伤口的管理。拆线后使用瘢痕贴或者瘢痕膏尽量避免切口瘢痕的增生，根据假体的位置，在乳房上半部的内容物过于饱满时可以做向下推送假体的按摩或者外戴固定乳房上部胸带。如果乳房下半部过于饱满时，可以外戴将假体向上推送的束身衣。
4.手术实例
1）用双平面（dual plane）剥离空间的实例43岁，身高163cm，体重49kg，胸围72cm。不希望过于饱满的乳房，期望乳房下垂有所改善的自然的乳房外形（图6-5）。
图6-5 乳房下皱蒙切口，双平面隆胸术。盐水袋假体240mL。A，C，E术前。B，D，F术后
2）胸大肌筋膜浅面植入假体的实例
31岁，身高175cm，体重68kg，胸围82cm。不希望过于饱满的乳房，期望乳房自然有弹力的外形（图6-6）。
图6-6 乳房下皱襞切口，乳腺下间隙隆胸术。硅凝胶假体222mL。A，C，E.术前。B，D，F术后
3）修复手术的实例
49岁，身高159cm，体重55kg，胸围71cm。两年前曾行胸大肌后盐水假体隆胸术，术后因包膜挛缩及因假体变形导致胸上部的外形改变来院（图6-7）。
图6-7通过乳房下皱襞切口，向capsulotomyi和dual plane转换。盐水袋假体200mL。
A.C，E术前。B，D，F术后
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